Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture dell’avambraccio costituiscono una percentuale importante delle lesioni scheletriche, con un’incidenza rilevante in tutte le fasce d’età. L’avambraccio è una struttura anatomica complessa, costituita da radio e ulna, che connette due articolazioni cruciali: il gomito e il polso. Queste ossa sono ulteriormente interconnesse da articolazioni secondarie che facilitano movimenti come la supinazione e la pronazione. Di conseguenza, le fratture dell’avambraccio spesso coinvolgono le componenti articolari, rendendo cruciale un accurato approccio di gestione per il ripristino delle funzioni dell’avambraccio, inclusi i movimenti di supinazione e pronazione, del gomito, del polso e la forza di presa della mano ^1,4,5.

Queste fratture sono riconosciute per la loro complessità relativa rispetto ad altre fratture delle ossa lunghe, a causa delle implicazioni funzionali dell’avambraccio e della sua anatomia unica. Nello specifico, lo spettro delle fratture dell’avambraccio abbraccia fratture isolate del radio e dell’ulna, fratture combinate, e specifiche fratture lussazioni quali Galeazzi, Monteggia, ed Essex-Lopresti ^1,2. La frattura di Galeazzi è caratterizzata da una frattura della diafisi radiale accompagnata da lussazione dell’articolazione radio-ulnare distale (RUD). La frattura di Monteggia, recentemente rivisitata, estende il suo concetto alle lesioni di Monteggia e alle lesioni equivalenti, includendo un ampio spettro di fratture dell’ulna e lussazioni del capitello radiale. Invece, la frattura di Essex-Lopresti comprende una frattura della diafisi prossimale del radio o una frattura del capitello radiale, combinate con instabilità dell’articolazione RUD ^1,3.

L’obiettivo di questo capitolo è esplorare gli aspetti clinico-diagnostici e terapeutici delle fratture di avambraccio, al fine di fornire una comprensione approfondita e un approccio efficace nella pratica clinica e chirurgica ortopedica comune.

L’unità funzionale dell’avambraccio è composta da radio e ulna, articolazioni radio-ulnare prossimale e distale, articolazioni omero-radiale e omero-ulnare, e stabilizzatori secondari quali il complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) e la membrana interossea (IOM). Prossimalmente, la capsula articolare del gomito e il legamento anulare stabilizzano la testa del radio e l’ulna prossimale. Distalmente, l’ulna, articolandosi con l’incisura sigmoidea del radio, è stabilizzata dal TFCC e dalla capsula articolare del polso (Fig. 1) ⁶.

Le fratture dell’avambraccio sono frequenti nella popolazione pediatrica, con un picco di incidenza tra i 5 e i 14 anni. In particolare, queste fratture rappresentano circa il 5,4% del totale delle fratture osservate in individui al di sotto dei 16 anni. Nella popolazione adulta, l’incidenza è superiore nella fascia di età compresa tra 25 e 34 anni. Generalmente, il radio o l’ulna distali sono i siti più colpiti, mentre la regione prossimale dell’avambraccio è meno frequentemente interessata. Per quanto riguarda le fratture esposte, queste coinvolgono per lo più la diafisi ^1,7.

Queste fratture possono derivare sia da traumi a bassa che ad alta energia, risultanti da impatti diretti o indiretti. Il meccanismo di lesione più comune è rappresentato da un carico assiale sull’avambraccio, solitamente a seguito di una caduta su una mano estesa. Questo tipo di infortunio è tipico degli incidenti stradali, degli infortuni sportivi, e delle cadute dall’alto. Altre cause meno frequenti includono traumi da arma da fuoco e lesioni provocate da oggetti contundenti, come il manganello ^6,7.

I pazienti che subiscono una frattura dell’avambraccio spesso presentano sintomi come dolore acuto, gonfiore, e deformità visibile. È fondamentale che la raccolta della storia clinica sia accompagnata da un esame clinico dettagliato, finalizzato non solo a identificare fratture esposte, ma anche a rilevare eventuali lesioni dei tessuti molli. Un esame neurovascolare periferico approfondito è essenziale. Inoltre, l’identificazione tempestiva dei segni e sintomi della sindrome compartimentale è cruciale per prevenire gravi complicanze, quali la necrosi tessutale e l’ischemia ^6,7.

Le fratture dell’avambraccio vengono comunemente diagnosticate tramite radiografie standard. Queste includono proiezioni anteroposteriori e laterali dell’avambraccio, comprendendo sia l’articolazione del gomito che quella del polso. Una proiezione obliqua aggiuntiva può essere utile per escludere altre lesioni associate, come danni all’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ), lesioni all’articolazione radio-ulnare prossimale, e lussazioni del capitello radiale o del gomito ^1,6,7. La tomografia computerizzata (TC) viene raccomandata in caso di sospetta frattura articolare nell’estremità distale del radio. La risonanza magnetica (RM) è utile nella diagnosi delle lesioni DRUJ e delle lesioni associate al TFCC. Tuttavia, entrambe le indagini diagnostiche non sono comunemente impiegate nella valutazione iniziale delle fratture acute dell’avambraccio ^1,6,7.

Non esiste una classificazione unica che prenda in considerazione tutti i tipi di fratture dell’avambraccio, il che rende complesso fornire informazioni prognostiche e orientare il trattamento. Pertanto, si ricorre spesso a descrizioni anatomiche dettagliate, che includono la posizione della frattura, il suo pattern e le lesioni associate ai tessuti molli, per caratterizzare le fratture dell’avambraccio. Tra le classificazioni più adottate, figurano quella AO/OTA per le fratture chiuse dell’avambraccio e quella di Gustilo e Anderson per le fratture esposte. Inoltre, le fratture-lussazioni specifiche, come quelle di Monteggia, Galeazzi ed Essex-Lopresti, dispongono di classificazioni specifiche ^1,3,5.

L’obiettivo primario del trattamento delle fratture dell’avambraccio è raggiungere una riduzione ottimale, mirando a garantire una fissazione stabile che favorisca una pronta guarigione ossea, al fine di consentire un rapido ritorno alle attività quotidiane ^1,8,9.

Trattamento Conservativo

Le indicazioni per il trattamento conservativo delle fratture dell’avambraccio sono limitate e generalmente si applicano a casi specifici, come fratture diafisarie semplici, non scomposte o minimamente scomposte (con meno del 50% di scomposizione e meno di 10° di angolazione). In particolare, le fratture isolate dell’ulna presentano un’elevata percentuale di successo con l’applicazione di un apparecchio gessato omero-metacarpale e un monitoraggio attento attraverso radiografie seriali ^8,9.

Trattamento Chirurgico

La maggior parte delle fratture dell’avambraccio richiede un trattamento chirurgico, che può essere effettuato tramite riduzione chiusa o aperta seguita da fissazione interna. La riduzione aperta è fondamentale per ottenere una riduzione anatomica precisa, assicurare una fissazione stabile e permettere il movimento precoce, facilitando così il ritorno dei pazienti al loro stato pre-infortunio nel minor tempo possibile. La riduzione chiusa combinata con la fissazione interna può essere realizzata tramite l’uso di un chiodo intramidollare. Questo metodo, minimamente invasivo, ha dimostrato risultati favorevoli nella popolazione pediatrica ^8,9.

Indicazione chirurgica

• Fratture isolate del radio e dell’ulna con rotazione (>10°) o angolazione (>10°).

• Fratture scomposte della diafisi di radio e ulna negli adulti.

• Fratture-lussazioni, tra cui Monteggia, Galeazzi ed Essex-Lopresti.

• Fratture esposte.

• Casi di politrauma.

• Fratture fluttuanti degli arti superiori.

• Fratture bilaterali degli arti superiori.

Pianificazione preoperatoria

Nel caso di fratture biossee dell’avambraccio, l’ordine di fissazione di radio e ulna dipende dal modello di frattura e dalla comminuzione. La fissazione iniziale dell’osso con minor comminuzione aiuta a ripristinare la lunghezza e facilita la riduzione dell’altro osso fratturato. In situazioni dove entrambe le fratture sono semplici, si preferisce fissare prima il radio, poiché ciò conferisce maggiore stabilità all’avambraccio e agevola il trattamento dell’ulna.

La gestione delle fratture esposte varia in base al grado della frattura, secondo la classificazione di Gustilo e Anderson. Fratture di grado 1 e 2 con minima contaminazione possono essere trattate con fissazione definitiva dopo un adeguato debridement in un’unica seduta operatoria. Invece, le fratture di grado 3, altamente contaminate, richiedono un debridement seguito da fissazione esterna, e successivamente una fissazione interna in una seconda fase ¹.

Approcci Chirurgici

Gli approcci chirurgici più utilizzati per il radio sono l’approccio volare di Henry e l’approccio dorsolaterale di Thompson. Per l’ulna, si adotta generalmente un approccio diretto, allineato con la cresta ulnare ^1,8.

Metodi di Fissazione

La tecnica di fissazione utilizzando la placca a compressione dinamica a contatto limitato (LC-DCP) e il sistema locking compression plate (LCP) rappresenta il metodo più utilizzato per la stabilizzazione delle fratture dell’avambraccio. Queste tecniche si rivelano particolarmente efficaci per fratture di tipo semplice, come quelle trasversali e oblique corte. Esse forniscono una stabilità assoluta al sito di frattura, favorendo così una guarigione primaria. Per le fratture oblique, si utilizza spesso una vite in compressione interframmentaria con una placca di neutralizzazione, mentre le fratture fortemente comminute richiedono una fissazione a ponte tramite placca ^8,9.

L’inchiodamento endomidollare è il metodo di fissazione preferito nei bambini. Le controindicazioni all’utilizzo includono la presenza di un’infezione attiva, un canale midollare eccessivamente stretto, e fratture concomitanti metafisarie o epifisarie dove non è possibile garantire un adeguato bloccaggio ^8,9.

Gestione delle fratture-lussazioni di Galeazzi, Monteggia, Essex-Lopresti

Le fratture di Galeazzi negli adulti sono instabili, tanto da essere definite come “fratture di necessità”. Pertanto, richiedono una riduzione aperta e una fissazione stabile per ripristinare adeguatamente l’anatomia e la funzionalità normale. La fissazione mediante placca rappresenta il metodo preferito in questi casi ^1,3,5.

Le fratture di Monteggia possono essere trattate sia con riduzione chiusa che aperta, a seconda della tipologia specifica di frattura e della stabilità del capitello radiale. Nel caso di una frattura semplice con un capitello radiale stabile, è possibile optare per una riduzione chiusa in sala operatoria, sotto guida fluoroscopica. Se, invece, il capitello radiale rimane instabile anche dopo la riduzione, la frattura dell’ulna dovrebbe essere trattata con fissazione interna con placca e viti ^1,3,5.

Le fratture di Essex-Lopresti richiedono una riduzione anatomica precisa sia del capitello radiale sia della diafisi prossimale del radio. La fissazione può essere realizzata utilizzando piccole viti in compressione, placche e viti, o, in casi di frattura pluriframmentaria del capitello radiale, mediante sostituzione protesica ^1,3,5.

Le fratture dell’avambraccio possono portare a diverse complicanze, che spaziano dalle lesioni nervose periferiche alla sindrome compartimentale, dalle infezioni alla pseudoartrosi, oltre a mal consolidamento, sinostosi radio-ulnare e rifrattura ¹⁰.

Lesioni ai nervi ulnare, radiale, interosseo posteriore e al ramo superficiale del nervo radiale possono manifestarsi in seguito a fratture dell’avambraccio. Queste lesioni nervose, che spesso sono conseguenza di complicanze iatrogene durante l’intervento chirurgico, richiedono un’attenta gestione per ridurre l’impatto sulla funzionalità e migliorare il recupero.

La sindrome compartimentale, un’emergenza chirurgica, necessita di una fasciotomia tempestiva una volta diagnosticata, per prevenire complicanze gravi e irreversibili come l’ischemia e la necrosi tessutale.

Le infezioni rappresentano un’altra sfida notevole. Mentre le infezioni superficiali lievi possono essere trattate con antibiotici, quelle più profonde necessitano di debridement chirurgico.

La pseudoartrosi, dovuta a fattori multipli tra cui instabilità meccanica e anomalie nella biologia della guarigione ossea, esige un approccio chirurgico per garantire stabilità e ripristinare la funzionalità, frequentemente attraverso l’impiego di innesti ossei.

Il mal consolidamento di una frattura dell’avambraccio può limitare la rotazione, riducendo la pronazione-supinazione. La pronazione è più compromessa in fratture del terzo distale del radio, mentre la supinazione è maggiormente influenzata da fratture nel terzo medio del radio e dell’ulna.

La sinostosi radio-ulnare post-operatoria si verifica più frequentemente quando si adotta un approccio chirurgico con unica incisione per la fissazione delle fratture di entrambe le ossa dell’avambraccio e può essere aggravata da una fissazione ritardata.

Infine, vi è un aumento dell’incidenza di rifrattura in pazienti che hanno rimosso l’impianto dopo la guarigione, pertanto la rimozione degli impianti non è generalmente raccomandata.

Le fratture dell’avambraccio, significative sia in età pediatrica che adulta, presentano notevole complessità a causa della loro anatomia unica e delle importanti implicazioni funzionali. L’obiettivo principale nella gestione di queste fratture è il ripristino delle funzioni dell’avambraccio, enfatizzando l’importanza di un approccio accurato sia nella diagnosi che nel trattamento. La varietà di fratture-lussazioni, come Galeazzi, Monteggia ed Essex-Lopresti, richiedono un’attenta valutazione clinica e radiografica, e spesso un approccio chirurgico, per garantire una guarigione ottimale e minimizzare le complicanze.