Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Generalità

In età evolutiva i traumi del gomito sono molto frequenti, ma le lussazioni ne rappresentano solo il 3-5% ¹. Il gomito ha tre articolazioni: radio-capitulum humeri, ulna-troclea, radio-ulna. La lussazione di gomito è la perdita di rapporti tra ulna e radio prossimali e estremità distale dell’omero. Il quadro clinico è indicativo, ma per la diagnosi non si può prescindere dall’esame radiografico (Rx) eseguito e interpretato correttamente. Questo richiede un’ottima conoscenza dell’anatomia radiografica nelle varie età, per non confondere quadri normali con fratture e fratture scomposte con lussazioni: nelle fratture il rapporto radio/capitulum humeri è conservato (linea di Storen) ^2-4. La forma più comune di lussazione traumatica è quella postero-laterale, spesso associata a fratture ^5-7. Anche in età evolutiva le lussazioni sono urgenze: il trattamento deve essere effettuato, dopo adeguata valutazione, il più precocemente possibile per migliorare la probabilità di successo della riduzione incruenta e il risultato finale.

Epidemiologia

In assoluto poco frequente, lo è ancora di più in forma isolata: nel 45-64% dei casi è associata a fratture ^5,7; ¢ > £; rara < 8 anni, più frequente con la crescita (picco 10-19 anni) ^1,6. Spesso conseguente ad attività sportiva (football, lotta e basket ¢; ginnastica e pattinaggio £).

Meccanismo traumatico e Anatomia patologica

Caduta sul palmo della mano, con sollecitazione assiale dal polso attraverso le ossa dell’avambraccio fino al gomito, in vario grado di estensione, da modicamente flesso a iper-esteso, e in valgismo ⁷. Generalmente le estremità prossimali dell’ulna e del radio sono forzate postero-lateralmente. L’inclinazione della troclea favorisce la migrazione prossimale. Le parti molli coinvolte e potenzialmente lese sono: i ligamenti collaterale ulnare, anulare e collaterale laterale, la capsula anteriore, il m. brachiale, talvolta con avulsione dell’epitroclea e/o della coronoide.

Quadro clinico

Si presenta con alterazione evidente del profilo anatomico del gomito, blocco articolare, tumefazione, dolore intenso. Si devono individuare o escludere eventuali lesioni vascolari e/o nervose. Tale valutazione va ripetuta nel tempo e riportata sempre in cartella. I nervi coinvolti sono il n. ulnare nel 10% dei casi, per trazione, generalmente a evoluzione favorevole; il n. mediano, per intrappolamento ¹⁰. Se assente, il polso radiale, si può ripristinare dopo riduzione.

Diagnosi differenziale

1. Frattura-lussazione di Monteggia.

2. Distacco epifisario distale dell’omero: neonati (trauma da parto) o lattanti (bambino battuto). Le estremità epifisarie del gomito sono completamente cartilaginee = difficoltà diagnostica.

3. Lussazione congenita: molto rara, anamnesi e obiettività negative per trauma, segni radiografici di malformazione del radio prossimale.

4. Sinostosi radio-ulnare congenita: bambini, qualunque età, blocco solo della prono-supinazione, non della flesso-estensione. Non storia di trauma, no dolore. Rx diagnostico.

5. Pronazione dolorosa: estremamente frequente, max 1-5 anni, rara dopo, trauma per trazione, rara in conseguenza di caduta.

Imaging

L’esame Rx (AP e LL) è il test di prima scelta: deve comprendere gomito e avambraccio fino al polso, senza forzare la posizione dell’arto. Permette di confermare la diagnosi, effettuare la classificazione in base al rapporto tra i capi articolari, individuare o escludere possibili lesioni associate (circa 60%) ^8,11: fratture del processo coronoideo, dell’olecrano, del condilo laterale dell’omero, distacco dell’epitroclea (rischio di incarceramento articolare) ⁹. La frattura del capitello radiale, può verificarsi sia durante la lussazione (lesione di Newman) sia in seguito a manovra di riduzione (lesione di Jeffery) ¹⁰. La valutazione dell’esame Rx deve essere particolarmente accurata ricordando che alcune strutture potrebbero essere ancora radiotrasparenti.

Sequenza di comparsa dei nuclei secondari: Capitellum, Radial head, Internal epicondyle, Trochlea, Olecranon, External epicondyle (CRITOE acronimo mnemonico).

Linea di Storen: (Rx LL) tracciata lungo l’asse del radio deve attraversare il capitulum humeri, anche in altre proiezioni, ma ci sono eccezioni ^2,3.

Linea omerale laterale⁴: (Rx AP) parallela all’asse dell’omero, tangente il margine laterale del condilo: deve contenere l’estremità prossimale del radio.

Utile l’esame TC per individuare fratture (capitulum humeri) e avulsioni (epitroclea) e la loro posizione. Uso selettivo per US e RM.

Trattamento

Può essere progettato e proposto solo dopo una completa valutazione del quadro patologico: tipo di lussazione e lesioni associate. Queste devono essere individuate e trattate contestualmente, ridotte e, se indicato, sintetizzate perché parte integrante della stabilizzazione articolare e non devono prolungare l’immobilizzazione.

Il trattamento incruento è quello di scelta: va eseguito il più precocemente possibile, in sedazione/anestesia. La riduzione deve essere perfetta, non esiste la “riduzione accettabile”. È seguita da ripresa completa della motilità passiva. Se l’articolarità è limitata o bloccata si devono escludere la mancata riduzione o la presenza di corpo intrarticolare (epitroclea, fx osteocondrali), anche con TC. In questo caso il frammento va delicatamente rimosso, riposizionato “anatomicamente” e stabilizzato⁷. Valutare sempre indicazione e timing del trattamento delle eventuali lesioni associate ^5,6,11.

La riduzione cruenta è indicata nei rari casi di lussazione irriducibile.

Fondamentale il massimo rispetto dei tessuti molli e nobili: ogni ulteriore trauma (manovre riduttive protratte, forzate, ripetute, incisioni chirurgiche, scollamento dei tessuti) aumenta il rischio di complicazioni (ossificazioni eterotopiche, osteonecrosi).

Immobilizzazione per 15-20 giorni. Il prolungamento ulteriore non migliora la stabilità del gomito e incrementa progressivamente la rigidità articolare.

La riabilitazione è fondamentale, ma non migliora il risultato chirurgico, non deve essere mai forzata.

Prognosi

Medici e genitori, devono sapere che la lussazione traumatica è una lesione grave, con possibili complicazioni ed esiti: una gestione corretta e tempestiva può ridurli ¹², ma mai eliminarli totalmente.

Complicazioni

• Limitazione R.O.M.

• Instabilità, recidiva di lussazione.

• Lesioni nervose e vascolari.

• Ossificazioni periarticolari e radio-ulnare.

La lussazione traumatica isolata del radio prossimale in età evolutiva è estremamente rara ^13,14. Molto frequente, invece, la pronazione dolorosa (sub-lussazione). In questo caso la diagnosi è anamnestica e clinica: 1-5 anni, riferita trazione longitudinale, non caduta. La testa radiale impegna il ligamento anulare e si “blocca”. L’arto è mantenuto lungo il corpo, protetto dall’altro, in pronazione e pochi gradi di flessione. Descritte un paio di manovre per la riduzione.

Generalità

È caratterizzata dalla lussazione del capitello radiale associata a frattura dell’ulna. Descritta da GB Monteggia nel 1814 ¹⁵ (in era pre- Rx!!) è tuttora nota nel mondo col suo nome ¹⁶. Più frequente di quanto si ritenga (5% di tutte le lesioni del gomito ¹⁷), troppo spesso misconosciuta (28%) ¹⁸. Classificata da Bado ^19,20 in 4 tipi, in base alla dislocazione del capitello radiale e al tipo di frattura dell’ulna (I = anteriore, 70%; II = posteriore, 6%; III  =laterale/ulna a legno verde, 23%; IV = luss. + fx biossea, 1%) ^21,22, cui si aggiungono differenti “lesioni Monteggia equivalenti” ²³. Il meccanismo traumatico ipotizzato differisce per tipo: I trauma diretto o trama indiretto assiale in iper-pronazione o iperestensione; II trama indiretto con gomito semi-flesso; III trama indiretto in varo; IV meccanismo sconosciuto ²².

Valutazione

Tumefazione, deformità non sempre evidente, limitazione funzionale, dolore, simile a tutte le altre lesioni del gomito. Fondamentale un approfondito esame del quadro vascolo-nervoso (n. radiale, ramo interosseo posteriore), da ripetere nel tempo.

Imaging

L’Rx (AP e LL) deve includere l’interno avambraccio (polso compreso). Nel caso si evidenzi frattura isolata dell’ulna, anche solo una deformità plastica (Rx LL ulnar bow sign: decorre lungo il bordo volare dell’ulna: nessun punto può distare più di 1 mm), deve essere valutato il rapporto tra radio prossimale e capitulum humeri (linea di Storen) ². Dal 1958 si classifica sec. Bado ^19,20 in 4 tipi (I-IV), tuttora la più utilizzata, e sec. Letts ²¹ in cinque tipi (A-E), ma sono state descritte anche altre classificazioni ²³.

Nei casi dubbi e nel sospetto di lesioni nervose o vascolari è utile l’uso dell’ecografia ^24,25.

Trattamento

Bisogna distinguere il trattamento in acuto dal trattamento della lesione cronica, anche se i principi sono gli stessi: ristabilire anatomia e lunghezza dell’ulna e ridurre la lussazione del capitello radiale, stabilmente ^10,22.

In acuto prevede la correzione della deformità dell’ulna, ripristinandone la lunghezza con manovra delicata, propria per ogni tipo, e contemporanea riduzione del capitello radiale. Se non avvenuta contestualmente, si preme sul capitello radiale e si flette il gomito. Se entrambi le riduzioni sono stabili vanno mantenute in apparecchio gessato brachio-metacarpale e documentate mediante Rx in gesso, da ripetere nel tempo. Controllare più volte il quadro vascolo-nervoso. Se la riduzione dell’ulna è inadeguata o instabile, si può utilizzare un singolo chiodo elastico: il punto di entrata dipende dal livello della frattura ²⁷. Per fratture complesse può essere indispensabile la riduzione chirurgica e la sintesi con placca o fissatore esterno (FE) ²⁷. Se non si riesce a ridurre il capitello radiale (resistenza elastica, non riduzione, rilussazione), è probabile l’interposizione di parti molli – ligamento anulare o, più raramente, il nervo radiale ^10,28, è necessario procedere alla riduzione cruenta. Generalmente è sufficiente un accesso chirurgico minimo (sec. Kocher, ampliabile sec. la linea di Boyd) ^22,27.

Il trattamento della lesione cronica, è decisamente più complesso, con indicazioni non univoche riportate in Letteratura. Si ritiene che l’assenza di sintomatologia e limitazione funzionale in età evolutiva non si mantenga in età adulta (nel tempo comparsa di dolore, limitazione del R.O.M., debolezza nella presa, instabilità). Controindicazione al trattamento dei casi cronici sono: appiattimento del condilo omerale, alterata forma estremità prossimali di radio e ulna. Sono descritte diverse tecniche per ottenere una riduzione anatomica e stabile (osteotomia dell’ulna, riduzione a cielo aperto, ricostruzione del ligamento anulare, ecc.) e proposti diversi mezzi di sintesi (placche, viti, FE). Sconsigliato l’uso di un filo di Kirschner trans-condilare, per il rischio di rottura.

Prognosi

Il trattamento in acuto, se appropriato, riporta una buona percentuale di risultati favorevoli, che è nettamente inferiore nelle forme neglette/croniche. I genitori dei pazienti devono sapere che sono possibili complicazioni (rilussazione) ed esiti, anche con il trattamento migliore.

La prognosi resta globalmente migliore in età evolutiva rispetto all’adulto.

Complicazioni

• Rilussazione e instabilità.

• Rigidità e limitazione del R.O.M.

• Calcificazioni/ossificazioni eterotopiche.

• Disturbi neuro-vascolari e sindrome compartimentale.