Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Introduzione

La patologia del capo lungo del tendine del bicipite brachiale (CLB) può causare dolore alla spalla, in particolare alla spalla anteriore. Sebbene possa anche manifestarsi come tendinopatia primaria isolata del CLB, questa condizione è spesso associata ad una tendinopatia della cuffia dei rotatori o lesioni del cercine glenoideo (ad es SLAP II).

Anatomia del CLB

Il tendine del capo lungo del bicipite è una struttura dell’articolazione gleno-omerale.

Origina dal tubercolo sovraglenoideo e dal labbro superiore della glenoide, dove il tendine prossimale che si sposta lateralmente nell’intervallo della cuffia dei rotatori prima di essere circondato dalla puleggia del bicipite e alloggiato nel solco bicipitale. Lascia la puleggia del bicipite passando al di sotto del legamento trasverso dell’omero per formare il ventre del muscolo bicipite brachiale, decorre nella regione anteriore del braccio, infine si inserisce sulla tuberosità radiale a livello dell’avambraccio.

Varianti anatomiche

Le variazioni anatomiche del CLB sono molto comuni. Le più frequenti includono origini aberranti, origini accessorie soprannumerarie e assenza di CLBO.

L’origine aberrante più comune del CLB alla spalla è la presenza di un’origine tendinea biforcuta e di un’origine anomala del CLB dal sovraspinato¹.

In rari casi può essere presente un’origine triforcuta o una variante del bicipite a quattro origini.

Vi è spesso una correlazione positiva tra le varianti anatomiche osservate e la presenza di degenerazione anterosuperiore del labbro glenoideo, anomalie del legamento gleno-omerale superiore, l’assenza dell’CLB e la presenza di dolore e instabilità della spalla².

Funzione della CLB

Il ruolo funzionale dell’CLB a livello della spalla e il suo contributo alla biomeccanica e alla stabilità dell’articolazione gleno-omerale non sono ben chiari.

Alcuni ricercatori ritengono che il CLB abbia un ruolo nella depressione e nella stabilizzazione della testa omerale, mentre altri suggeriscono che il tendine non abbia alcun ruolo³.

Una notevole migrazione superiore della testa dell’omero è stata osservata dopo la tenotomia in un ampio studio di Walch e Edwards su 291 pazienti sottoposti a tenotomia della CLB per strappi irreparabili a tutto spessore della cuffia dei rotatori⁴.

Secondo diversi studi sperimentali e clinici, il tendine CLB può funzionare come elevatore del labbro glenoideo, stabilizzatore anteriore, stabilizzatore posteriore e depressore della testa omerale⁵.

Patologie

Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale può presentare alterazioni clinicamente significative lungo tutto il suo decorso, dalla giunzione muscolo-tendinea alla sua origine sul labbro glenoideo.

Le patologie del tendine CLB possono essere classificate in tre diverse categorie:

• degenerazione del CLB (infiammazione, ipertrofia, lacerazione parziale o completa);
• instabilità del CLB (sublussazione o lussazione);
• disturbi dell’ancoraggio del CLB (SLAP lesion).

L’instabilità del bicipite è caratterizzata dalla perdita di contatto parziale (sub-lussazione) o totale (lussazione) del tendine con il solco omerale in cui solitamente appoggia.

Le lacerazioni del labbro glenoideo sono state solitamente descritte in associazione a sublussazione o lussazione anteriore o come lesione degenerativa.

Esame clinico

L’esame clinico può essere condotto con esami obiettivi, indagini strumentali, come l’ecografia e la risonanza magnetica.

Quando si conduce uno studio clinico, è importante indagare i sintomi come il dolore, valutare la stabilità e verificare la presenza di eventuali anomalie strutturali.

Uno dei criteri diagnostici più importanti è un’anamnesi precisa del paziente che includa una descrizione del meccanismo di lesione.

A livello clinico è possibile ricercare il segno di Popeye: un rigonfiamento sul lato mediale della parte superiore del braccio che diventa più evidente con una flessione vigorosa o contro resistenza del gomito, appare più evidente confrontando il braccio col controlaterale.

Non esiste un modello di dolore riconosciuto unico per il tendine del bicipite; inoltre, al momento dell’esame, le lesioni cartilaginee e dei tessuti molli tipicamente concomitanti (cuffia dei rotatori, pulegge, labbro) spesso interferiscono con l’obiettività clinica del paziente. Pertanto, l’esame clinico del CLB è difficile.

L’obiettività clinica è studiata tramite alcuni test clinici, come la palpazione del solco bicipitale, Speed test, Yergason test e Uppercut test.

Test di Speed: al paziente viene chiesto di flettere il braccio contro resistenza mantenendo il gomito esteso e l’avambraccio supinato; il test è positivo se c’è dolore al solco bicipitale; Holtby riporta una sensibilità del 32% e una specificità del 75%⁶.

Test di Yergason: il paziente flette il gomito a 90° mantenendo il braccio addotto al petto, quindi gli viene chiesto di supinare l’avambraccio contro resistenza; in caso di dolore al solco bicipitale, il test è positivo; Holtby riporta una sensibilità del 43% e una specificità del 79%⁶.

Test del montante: il paziente viene posto in posizione con la spalla in rotazione neutra e il gomito flesso a 90°, l’avambraccio è supinato e il paziente stringe le dita a pugno, quindi l’esaminatore afferra il pugno del paziente e lo invita a compiere un movimento contro resistenza simile a un montante; il test è positivo in caso di dolore anteriore⁶.

Le indagini strumentali più utilizzate sono l’ecografia, che può evidenziare infiammazione, raccolte fluide peritendinee, o presenza di instabilità del capo lungo del bicipite, anomalie anatomiche.

La RMN e l’artroRMN sono affidabili nello studio di tendiniti, SLAP lesions, rottura, lussazione del CLB.

L’artroscopia è indubbiamente l’indagine diagnostica più accurata nella patologia del bicipite prossimale.

Trattamento

In prima istanza si preferisce una gestione conservativa, che comprende riposo, farmaci antinfiammatori non steroidei, fisioterapia e infiltrazioni con steroidi.

L’intervento chirurgico è spesso consigliato se i sintomi trattati in modo conservativo persistono da più di tre mesi⁷.

Il trattamento chirurgico del tendine CLB è consigliato anche nei casi di patologia isolata sintomatica, come SLAP II-III-IV (classificazione di Snyder), deformità a clessidra, lacerazioni parziali, o in caso di lesioni concomitanti della cuffia dei rotatori con instabilità e tendinite del bicipite, o al momento dell’artroplastica di spalla.

Il trattamento chirurgico può essere eseguito in open o per via artroscopica, quest’ultima è la più utilizzata dalla maggior parte dei chirurghi.

La tenotomia è una tecnica chirurgica semplice, solitamente eseguita in artroscopia. Si accede tramite i portali standard artroscopici posteriore e anteriore. La tenotomia del capo lungo viene eseguita a livello della sua inserzione prossimale sul labbro superiore glenoideo con biter artroscopico o dispositivo elettrotermico. La tenotomia richiede una riabilitazione meno complicata, oltre a consentire un ritorno più precoce alle attività quotidiane.

Nel post-operatorio possono comparire Popeye sign, dolori o crampi muscolari.

La tenodesi del CLB è tecnicamente più difficile e richiede un periodo di recupero più lungo. Può essere eseguita tramite artroscopia, open o miniopen. Può essere sottopettorale, sovrapettorale, intrarticolare. Vi sono diversi metodi di fissazione, ad esempio a tessuti molli o strutture ossee, con o senza l’uso di impianti. In tutti i casi, è fondamentale preservare il legame tra lunghezza e tensione del muscolo. La più comune è la tenodesi sottopettorale: si esegue una tenotomia del bicipite a livello della giunzione bicipito-labrale, poi, tramite un’incisione ascellare di circa 3cm al margine inferiore del grande pettorale, si esegue una sutura intrecciata 15mm prossimale alla giunzione miotendinea e si inserisce una vite a interferenza bioassorbibile fino al margine anteriore della corticale dell’omero.

La tenodesi può essere eseguita anche in artroscopia con tecnica sovrapettorale. Si esegue una tenotomia del bicipite a livello della giunzione bicipite-labrale ed una bursectomia subacromiale per visualizzare i legamenti che coprono il tendine nel solco, successivamente il tendine viene estratto dal portale anterolaterale, ed i suoi 15 mm prossimali vengono rimossi e sostituiti con una sutura intrecciata, quindi si procede a creare un tunnel osseo su un filo guida inserito nel solco bicipitale e una tenodesi bioassorbibile per fissare il tendine all’omero prossimale⁸.

Il cercine glenoideo è una struttura fibro-cartilaginea che si inserisce a livello della capsula articolare ed agisce come stabilizzatore passivo dell’articolazione; il cercine avvolge l’articolazione favorendo il rapporto articolare tra la testa dell’omero e la cavità glenoidea, migliorando la superficie di contatto tra la glena della scapola e la testa dell’omero.

Sul margine superiore del cercine glenoideo trova ancoraggio una parte dell’origine tendinea del capo lungo del bicipite brachiale (àncora bicipitale).

Le lesioni del cercine glenoide nella sua porzione superiore sono dette SLAP lesions (Superior Labrum from Anterior to Posterior). Sono spesso dovute ad un sovraccarico funzionale, microtraumi ripetuti o degenerazioni legate all’invecchiamento.

Tali lesioni sono state classificate in 4 tipi secondo la classificazione di Snyder⁹.

• Tipo I: Degenerazione o frammentazione del labbro senza disinserzione e assenza di lesioni a carico del tendine del bicipite.
• Tipo II: Presenza di disinserzione del cercine glenoide in prossimità dell’inserzione bicipitale, con instabilità del complesso bicipite-cercine superiore; il distacco del cercine può essere: anteriore all’ancora bicipitale (lesione antero-superiore), posteriore (lesione postero-superiore) o antero-posteriore (lesione anteroposteriore superiore).
• Tipo III: Presenza di lesione a manico di secchio del cercine superiore senza coinvolgimento del tendine bicipitale.
• Tipo IV: Presenza di lesione a manico di secchio del bordo glenoideo superiore con coinvolgimento del tendine bicipitale che è dislocato in articolazione.

Clinicamente le SLAP lesions si presentano con dolore alla spalla, soprattutto durante i movimenti di abduzione, movimenti overhead, rotazione interna o esterna. Solitamente il dolore è localizzato nella regione anteriore o antero-laterale della spalla. Nei casi in cui vi è coinvolgimento del tendine bicipitale, vi sarà una localizzazione del dolore a questo livello, come tendinopatia in sede anteriore della spalla. In alcuni casi i pazienti riferiscono dolore durante le ore notturne, non solo durante i movimenti descritti prima. In alcuni casi le SLAP acute con origine traumatica spesso si associano lesioni della cuffia dei rotatori.

La diagnosi viene eseguito tramite un’accurata anamnesi ed esame obiettivo.

Spesso vi è positività al test di O’Brien: paziente con spalla flessa a 90°, gomito esteso, addotto a circa 10°, elevazione anteriore contro resistenza. Risulta positivo se compare dolore ad arto intraruotato e diminuise extraruotando l’arto.

La radiografia è utile soprattutto in casi di SLAP di origine traumatica. La risonanza magnetica può essere sufficiente per la diagnosi di SLAP, tuttavia, l’artrorisonanza magnetica con mezzo di contrasto permette uno studio preciso dell’articolazione¹⁰.

Il trattamento conservativo si basa su riposo funzionale in tutore, antiinfiammartori, FANS, esercizi di fisioterapia con rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola (trapezio medio e inferiore e romboidi) e della cuffia dei rotatori.

Il trattamento chirurgico si applica ai pazienti giovani, con alta richiesta funzionale o in caso di lesioni traumatiche, oppure nei casi non responsivi a trattamento conservativo. Di solito si tratta di intervento artroscopico di debriedment\riparazione del cercine con viti o sutura e successiva riabilitazione fisioterapica.