Manuale di Ortopedia e Traumatologia

La maggioranza delle inserzioni dei legamenti si trova nelle epifisi, con l’eccezione del fascio superficiale del legamento collaterale mediale (LCM) che si inserisce sulla metafisi tibiale. Tradizionalmente, si ritiene che i legamenti siano più resistenti alla tensione rispetto alla cartilagine di accrescimento. Inoltre, le fibre collagene dei legamenti si fondono con il pericondrio delle fisi. Di conseguenza, le fratture-avulsioni legamentose sono più comunemente riscontrate in questa popolazione.

La valutazione accurata dell’età ossea è fondamentale nella pianificazione chirurgica, al fine di preservare la crescita corretta del bambino.

Il ginocchio è l’articolazione con il più alto potenziale di crescita, aumentando di circa 2 cm all’anno. Questa crescita si distribuisce tra il femore distale e la tibia prossimale, in media di 1,2 cm e 0,9 cm rispettivamente. La maturità delle fisi è cruciale nella scelta della strategia terapeutica per le lesioni legamentose. Le radiografie sono un metodo più preciso dell’età anagrafica per valutare l’età ossea e determinare il potenziale di crescita residuo. La maturazione ossea completa del ginocchio è confermata dalla fusione della tuberosità tibiale anteriore ¹.

Posticipare l’intervento chirurgico legamentoso al raggiungimento della maturità ossea può essere una strategia valida, a patto che non siano presenti lesioni meniscali o cartilaginee associate. Tuttavia, negli ultimi decenni si è assistito a significativi cambiamenti nella gestione delle lesioni legamentose del ginocchio in questa fascia d’età. Riguardo alla chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore (LCA), si osserva un cambiamento di paradigma, spostandosi da un approccio non chirurgico o differito verso una ricostruzione precoce del LCA anche nei pazienti più giovani ².

Questo cambiamento è dovuto a molteplici fattori. Uno dei motivi più convincenti a sostegno della ricostruzione precoce del LCA in giovani pazienti è l’aumento dell’incidenza di lesioni meniscali e cartilaginee osservato con il trattamento conservativo delle lesioni del LCA ³.

Inoltre, eseguire la ricostruzione del LCA prima del completo sviluppo osseo riduce il rischio di sviluppare lesioni meniscali e ne aumenta la gravità nei casi di ricostruzione tardiva ^1,4.

Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche di ricostruzione del LCA in pazienti pediatrici, classificabili in base al loro impatto sulle fisi: tecniche ad attraversamento, a risparmio parziale o totale delle fisi.

Le tecniche ad attraversamento delle fisi comportano la creazione di tunnel attraverso le cartilagini di accrescimento, un approccio simile a quello utilizzato negli adulti. Questo metodo ottimizza il posizionamento dei tunnel e l’isometria del graft.

Esistono anche tecniche che non prevedono la creazione di tunnel ossei, posizionando il graft al di sopra della parte anteriore della tibia (over the front) e sopra il condilo laterale (over the top). Questo approccio preserva completamente le fisi, ma è meno isometrico e può esporre il graft a potenziali danni dovuti all’effetto “a tagliasigari”.

Un’alternativa per preservare le fisi implica la creazione di tunnel ossei puramente epifisari su femore e tibia. Questa metodica è tecnicamente esigente e comporta dei rischi, ma permette una ricostruzione anatomica del LCA.

Infine, ci sono tecniche a risparmio parziale delle fisi, che tipicamente includono la realizzazione di un tunnel ad attraversamento delle fisi sulla tibia e il risparmio delle fisi sul femore ⁵.

Le varie combinazioni di tecniche al femore e alla tibia sono rappresentate nella Figura 1.

Quando si sceglie di non eseguire una tecnica a risparmio totale delle fisi, è importante seguire dei principi per minimizzare l’invasività sulle cartilagini di accrescimento:

Quando un foro che attraversa la fisi viene lasciato vuoto, può formarsi un ponte osseo, con conseguente lesione irreversibile della fisi. Tuttavia, piccoli ponti ossei possono risolversi spontaneamente.

Il raggio del graft è il parametro più critico che influenza l’entità della lesione della fisi, poiché il volume aumenta per il quadrato del raggio (r²). Per questo motivo, andrebbero evitati diametri dell’innesto superiori a 8 mm.

Il tunnel deve essere il più possibile perpendicolare alla fisi per ridurre il potenziale danno.

La distanza media dal punto di origine femorale del LCA al piatto femorale distale varia considerevolmente a seconda dell’inclinazione del tunnel nei tre piani. Poiché è complesso stabilire la traiettoria del tunnel rispetto alle fisi senza l’ausilio dell’amplificatore di brillanza, si raccomanda di creare un tunnel di lunghezza tra 10 e 15 mm, di orientare il tunnel il più verticalmente possibile, di riempire completamente il tunnel con un innesto privo di bratta ossea e di utilizzare un innesto di diametro contenuto.

Una tensione incontrollata dell’innesto potrebbe portare a una tenoepifisiodesi. L’utilizzo di una fissazione corticale regolabile permette di controllare artroscopicamente la tensione dell’innesto e di evitare una tensione superflua.

I risultati funzionali misurati attraverso i punteggi Lysholm e Pedi-IKDC, nonché il ritorno all’attività sportiva, si attestano intorno al 90%. Inoltre, l’80% dei pazienti ritorna allo sport con un punteggio Tegner medio di circa 7 ¹. Tra l’85% e il 90% dei pazienti raggiunge un punteggio IKDC oggettivo di A o B. Nell’adolescenza si osserva un incremento di nuove lesioni, comprese quelle al graft o al LCA controlaterale, interessando oltre un terzo dei pazienti. Recenti evidenze mostrano come però le percentuali di rirotture diminuiscano in maniera significativa con l’aggiunta di una plastica periferica alla ricostruzione intrarticolare di LCA ^6,7.

I disturbi di accrescimento rappresentano la preoccupazione maggiore e richiedono un attento monitoraggio clinico e radiologico. Nel post-operatorio, è stato osservato che tra il 12% e il 20% dei pazienti sviluppa ponti ossei epifisari, che generalmente non comportano gravi conseguenze cliniche ¹.

Per quanto controintuitivo, non sembra esserci una notevole diversità di incidenza di disturbi di crescita confrontando le tecniche a risparmio delle fisi con le tecniche transfisarie ¹.

Un monitoraggio clinico e radiologico rigoroso è essenziale per identificare e gestire eventuali anomalie di crescita, intervenendo con de-epifisiodesi o ulteriori epifisiodesi per prevenire deformità.

A differenza delle lesioni legamentose, le fratture dell’eminenza intercondiloidea interessano principalmente i pazienti con fisi aperte piuttosto che quelli scheletricamente maturi, con una prevalenza maggiore nel sesso maschile.

Queste fratture vengono classificate secondo la classificazione di Meyers e McKeever in tre tipi principali: non scomposte (Tipo I), parzialmente scomposte “a becco di uccello” (Tipo II) e completamente avulse (Tipo III) ⁸. Successivamente, è stata identificata una quarta categoria, le fratture scomposte e comminute ⁹. (Tipo IV).

Le fratture scomposte (Tipo II con scomposizione > 2 mm, Tipo III e IV) non possono essere trattate incruentemente ¹⁰. La decisione di utilizzare una sintesi per via artrotomica o artroscopica varia in base alle preferenze del chirurgo, purché la riduzione sia anatomica. L’artroscopia è generalmente preferita per la sua minore invasività e per la facilità di identificazione e trattamento di eventuali lesioni meniscali associate.

I mezzi di sintesi variano: osteosutura con fili riassorbibili o non, chiodini, viti riassorbibili o metalliche. Non è emerso un vantaggio chiaro biomeccanico nell’uso di un particolare metodo di fissazione ¹.

Una fissazione transfisaria può fornire una stabilità meccanica immediata, ma c’è il rischio di causare epifisiodesi se il materiale di sintesi non viene rimosso rapidamente. Attualmente, la nostra tecnica di scelta consiste in una riduzione assistita artroscopicamente, fissazione con fili ad alta resistenza eventualmente associati ad un sistema di fissazione corticale ritensionabile (FiberRing, e ACL Repair TightRope, Arthrex Inc, Naples, FL, USA) con un tunnel tibiale che attraversa la fisi tibiale ¹¹.

Una volta ottenuta una sintesi stabile, è fondamentale ripristinare la mobilità articolare quanto prima, permettendo un carico come tollerato. L’artrofibrosi è una complicanza relativamente comune, con circa il 23% dei pazienti che sviluppa rigidità e perdita di escursione articolare nel post-operatorio ¹. La pseudoartrosi dell’eminenza tibiale anteriore si verifica raramente nelle avulsioni ossee, mentre è più frequente nelle avulsioni esclusivamente condrali ¹. Infine, quasi il 15% dei pazienti dopo il trattamento chirurgico sperimenta instabilità ¹², e fino al 20% presenta un test di Pivot Shift test positivo ¹³. L’aggiunta di una plastica periferica alla ricostruzione intrarticolare può ridurre tale evenienza ⁷.

Le lesioni del legamento crociato posteriore (LCP) in età pediatrica sono relativamente rare, ma diventano più frequenti in tarda adolescenza ¹.

Queste lesioni possono manifestarsi come puramente legamentose o, più spesso, come avulsioni a livello femorale o tibiale, interessando circa il 20% e il 40% dei casi rispettivamente ¹.

Attualmente non esistono linee guida specifiche per il trattamento delle lesioni del LCP nei bambini; pertanto, si adottano strategie basate sui principi riguardanti gli adulti e per le ricostruzioni del LCA pediatrico.

Le fratture da avulsione vengono reinserite artroscopicamente o a cielo aperto. Per le lesioni legamentose, si preferisce generalmente un approccio conservativo piuttosto che la ricostruzione legamentosa, specialmente in caso di lesione isolata. Tuttavia, considerato l’aumentato rischio di sviluppare gonartrosi a lungo termine, la ricostruzione del LCP può essere presa in considerazione, utilizzando tecniche appropriate all’età del paziente ^14,15.

Le tecniche disponibili per la ricostruzione del LCP includono tecniche ad attraversamento, a risparmio parziale o totale delle fisi. L’esigua letteratura attuale sulle complicanze associate a questi trattamenti non segnala disturbi di crescita ¹⁶. Sebbene i risultati a breve termine siano promettenti, persiste la preoccupazione per lo sviluppo futuro di artrosi ¹. Non è ancora chiaro se la stabilizzazione chirurgica influenzi lo sviluppo di artrosi in pazienti pediatrici con lesione del LCP. Tuttavia, probabilmente la degenerazione artrosica è legata all’evento traumatico iniziale che ha causato la lesione legamentosa, spesso caratterizzato da alta energia e con lesioni associate.

La maggior parte delle lesioni isolate dei legamenti collaterali nei bambini e negli adolescenti sono lesioni non da contatto che si verificano durante lo sport e coinvolgono principalmente il LCM. Circa il 10% delle lesioni isolate del LCM o del legamento collaterale laterale (LCL) in questa popolazione sono lesioni da avulsione ossea.

Il trattamento delle lesioni legamentose del LCM in pazienti in età pediatrica, come quello negli adulti, è ben definito.

Il trattamento chirurgico viene riservato solo per le rare lassità di III grado del compartimento mediale con lesioni associate (come la rottura del legamento crociato anteriore o ampie lesioni capsulari posteromediali). In questi casi si raccomanda la riparazione chirurgica periferica in acuto.

Le lacerazioni legamentose e capsulari devono essere suturate, mentre le avulsioni o lesioni prossimali e distali possono essere reinserite con ancore, cambre o punti di sutura transossei.

Le lesioni del LCL spesso rientrano nel quadro di una lesione del punto d’angolo posteroesterno (PAPE). Anche qui, la chirurgia viene riservata per i casi di lesioni associate e multilegamentose.

La ricostruzione del legamento crociato anteriore può essere pianificata in un momento successivo al trattamento delle lesioni periferiche.