Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) in età pediatrica, in particolare nell’infanzia e nell’adolescenza, sono un argomento di interesse crescente nel campo dell’ortopedia e della medicina dello sport. Mentre le lesioni del LCA sono più comuni negli adulti, negli ultimi anni si è osservato un aumento delle diagnosi di lesioni del LCA nei bambini e negli adolescenti.

La fisi distale del femore contribuisce a circa il 70% della lunghezza totale del femore e al 37% della lunghezza totale degli arti durante lo sviluppo scheletrico, con un tasso medio di crescita di 10 mm all’anno. La distanza tra la fisi e l’origine femorale del legamento crociato anteriore rimane invariata fino alla maturità scheletrica e si aggira intorno ai 3 mm.

La larghezza della gola intercondiloidea del femore continua ad aumentare costantemente durante lo sviluppo scheletrico fino all’età di 11 anni nei ragazzi e nelle ragazze, dopo la quale non si osserva un notevole incremento. La fisi prossimale della tibia contribuisce approssimativamente al 55% della lunghezza totale della tibia e al 25% della lunghezza totale degli arti durante lo sviluppo scheletrico, con un tasso di crescita di 6,4 mm all’anno.

Il LCA cresce in lunghezza e diametro con l’età. I pazienti più giovani presentano un ACL più obliquo rispetto ai pazienti più anziani.

Diversi fattori di rischio associati alla rottura del legamento crociato anteriore sono stati descritti sia nella popolazione adulta che in quella pediatrica, alcuni dei quali senza evidenze completamente chiare. Questi fattori di rischio sono suddivisi in fattori di rischio non modificabili e modificabili.

Fattori di rischio non modificabili

La patella alta ed una gola intercondiloidea stretta sono stati descritti come fattori di rischio per le lesioni del ACL nei pazienti scheletricamente immaturi. Durante la pubertà, si verifica una crescita rapida del femore e della tibia, aumentando la forza di torsione sul ginocchio e rendendo più difficile il controllo neuromuscolare. Nella popolazione adolescente che partecipa a attività sportive, si è riscontrato che il rischio di rottura del ACL è 1,6 volte superiore nelle ragazze rispetto ai ragazzi. La ragione di ciò non è del tutto chiara, ma sembra basarsi su teorie biomeccaniche ed ormonali. Questa differenza nel rischio di rottura del ACL non è osservata nella popolazione prepuberale. Un’altra caratteristica peculiare della popolazione pediatrica (pazienti scheletricamente immaturi) è la presenza di ipermobilità, misurabile con il Beighton Score, considerata come una causa di aumentato rischio di lesioni, specialmente nelle ragazze che praticano il calcio.

Fattori di rischio modificabili

In questo gruppo di fattori, assume importanza principale lo squilibrio neuromuscolare tipico dei bambini in sviluppo. In questo concetto rientrano la presenza di un arto dominante, la predominanza dei muscoli quadricipiti rispetto ai flessori e l’instabilità dinamica. Gli sport indoor avrebbero un rischio maggiore rispetto a uno sport su erba naturale.

Come nella rottura del LCA negli adulti la diagnosi è prevalentemente clinica, con RX e RMN utili soprattutto nel verificare la presenza di lesioni associate.

Di fondamentale importanza è la valutazione della maturità scheletrica secondo Tanner Whitehouse che si esegue valutando le radiografie di mano e polso dei pazienti.

Il trattamento conservativo è indicato nei pazienti con bassa richiesta funzionale, privi di lesioni associate, con lesioni parziali del LCA con Lachman e pivot shift quasi negativi. L’indicazione chirurgica è posta nei pazienti con alte richieste funzionali o lesioni associate.

Il bambino prepubere (stadio Tanner 1 o 2) con una rottura del LCA durante la sua crescita rappresenta una sfida complessa. A causa della considerevole quantità di crescita residua, le implicazioni di un eventuale arresto fisiologico iatrogeno sono gravi. Purtroppo, la modifica delle attività, come astenersi dagli sport con cambi di direzione, risulta difficile in questo gruppo di pazienti, e il trattamento conservativo è stato associato ad un incremento di lesioni meniscali e condrali.

Gli obiettivi del trattamento per il bambino con lesione del legamento crociato anteriore sono:

Ripristinare un ginocchio stabile e ben funzionante che consenta uno stile di vita sano e attivo nel corso della vita.

Ridurre l’impatto di patologie meniscali o condrali esistenti o il rischio di ulteriori cambiamenti degenerativi nelle articolazioni e la necessità di interventi chirurgici futuri.

Minimizzare il rischio di arresto della crescita e deformità del femore e della tibia.

Ci sono due opzioni di trattamento che possono aiutare il bambino raggiungere questi obiettivi: conservativo o chirurgico.

Trattamento conservativo

La riabilitazione pediatrica deve essere eseguita in stretta collaborazione con i genitori o i tutori del bambino. Gli esercizi e gli obiettivi devono essere modificati, perché i bambini non sono piccoli adulti: non ci si può aspettare che eseguano l’allenamento in modo indipendente e non supervisionato.

Alla base della prevenzione di ulteriori cedimenti del ginocchio con LCA lesionato, che porterebbero inevitabilmente a lesioni associate, è l’eliminazione degli sport con salto, torsione o contrasto.

È raro che un adolescente riesca ad evitare situazioni a rischio per il ginocchio e per questo entrano decisamente in gioco il carattere e la collaborazione familiare.

Il controllo neuromuscolare è il focus principale della riabilitazione del legamento crociato anteriore nei bambini. Per i pazienti più giovani (con fisi marcatamente aperte, < 12 anni), si pone meno enfasi sullo sviluppo della forza muscolare e del tonotrofismo. Durante la maturazione e durante l’inizio della pubertà, le strategie di riabilitazione assomigliano più da vicino a quelle utilizzate con i pazienti adulti

Trattamento chirurgico

Indicazioni chiave per la ricostruzione del ACL nei pazienti pediatrici sono soprattutto:

Presenza di lesioni associate riparabili che richiedono un intervento chirurgico (ad esempio, una lesione a manico di secchio al menisco, una lesione meniscale riparabile o un difetto osteocondrale).

un’instabilità sintomatica ricorrente del ginocchio dopo aver completato una riabilitazione di alta qualità.

restrizioni alla partecipazione allo sport che non riesce ad osservare per suo carattere o per condizionamento familiare (sport agonistici)

Schematicamente, si possono individuare tre strategie ricostruttive:

1. tecniche con risparmio delle fisi: intra-articolari, extra-articolari;

2. tecniche trans-fisi parziali e

3. tecniche trans-fisi.

Principi generali

Per la scelta del graft, solo autotrapianti (non innesti da donatore) dovrebbero essere utilizzati per la ricostruzione del LCA nei pazienti pediatrici con fisi aperte. L’utilizzo di semitendinoso quadruplicato è il più comune. Si può utilizzare un graft di tendine quadricipitale senza pasticca ossea. Il tendine rotuleo non dovrebbe essere mai utilizzato nei pazienti pediatrici con cartilagini aperte sia per evitare danni all’apofisi della tuberosità tibiale sia per un maggior rischio di interferenza delle pasticche ossee nei fori transossei con precoce fusione delle cartilagini di accrescimento. Gli allograft non sono indicati nei pazienti pediatrici nella maggior parte dei casi, a causa della minor vitalità del trapianto, della più lenta maturazione e del rischio di trasmissione di malattie virali.

La fissazione extracorticale può essere eseguita con un bottone corticale, sutura o cambre. La fissazione nei tunnel può essere eseguita con viti ad interferenza, a condizione che le viti non attraversino la fisi.

Prelievo semitendinoso

L’incisione della cute viene eseguita in direzione obliqua a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca per diminuire il rischio di lesione del nervo safeno. Anatomicamente, da prossimale a distale, si trovano la inserzione del sartorio (che può talvolta sovrapporsi al gracile nel suo tratto affatto distale), quindi del gracile e infine del semitendinoso. Una volta liberati e prelevato con apposito strumentario (tendon stripper), si procede alla sua triplicazione o quadruplicazione. Si consiglia di prelevare un tendine di lungo almeno 24 cm, altrimenti si procede al prelievo anche del tendine gracile. Il tendine può essere anche lasciato inserito sulla zampa d’oca, prelevandolo con l’aiuto di uno stripper aperto.

Tecniche transfisi

La tecnica trans-fisi nel bambino è simile a quella che il chirurgo utilizzerebbe per la ricostruzione del LCA negli adulti. La ricostruzione trans-fisi a singolo fascio con semitendinoso quadruplicato è la più comune. È importante assicurarsi che il diametro dei tunnel ossei sia il più piccolo possibile (<  9 mm) per ospitare un trapianto di dimensioni adeguate. Allo stesso modo, per ridurre al minimo il danno alla fisi, orientare il tunnel tibiale il più verticalmente e centralmente possibile. Sul lato femorale, bisognerebbe fare attenzione a evitare l’anello pericondrale.

L’anello fibroso pericondrale di La Croix svolge la funzione di una membrana limitante che fornisce supporto meccanico alla giunzione osso-cartilaginea della placca di accrescimento. Si tratta di una fascia fibrosa densa che circonda la placca di accrescimento, nella quale le fibre di collagene seguono percorsi verticali, obliqui e circolari. La struttura è unita a un’estremità con il solco di ossificazione e all’altra con l’osso periosteo e sottoperiosteo della metafisi.

La tecnica transfisi può anche esser parziale, cioè utilizzare utilizzare una fresa a retrodrill a bassa velocità per evitare danni termici alle fisi, creando half-tunnel tibiali e femorali.

All-inside

La tecnica all-inside prevede due half tunnel, uno femorale e uno tibiale. Si procede al prelievo del tendine semitendinoso o gracile.

Attraverso l’uso di guide si posizionano i fili guida tibiale e femorale. Seguendo la direzione dei fili guida si esegue la fresatura con tecnica retrograda con guida out-in del tunnel femorale e tibiale del diametro inferiore ai 4 mm. Si eseguono le misurazioni della lunghezza del tramite femorale e tibiale. Si esegue successivamente la fresatura retrograda degli half-tunnel femorale e tibiale con uno strumento specifico. Questo, già introdotto per la posizione del foro, possiede un’aletta che viene aperta una volta che lo strumento è stato inserito in articolazione. È possibile utilizzare strumenti con il diametro dell’aletta che va da 3.5 mm a 10 mm e che permette la fresatura dell’half-tunnel con tecnica in-out, ottenendo un tunnel femorale e tibiale con una lunghezza di circa 20-25 mm. Il graft viene introdotto in articolazione attraverso il portale artroscopico, passato nel tunnel femorale e fissato prima a livello femorale, quindi viene introdotto nel tunnel tibiale, tensionato e saggiato con palpatore e fissato il costrutto deve generalmente essere dai 6 ai 7 cm.

La tecnica parziale trans-fisi combina un tunnel tibiale trans-fisi con una tecnica che preveda il risparmio della fisi sul lato femorale. In sala operatoria è necessario predisporre la brillanza per valutare esattamente il punto dove eseguire il tunnel femorale nell’epifisi distale, che sarà necessariamente effettuato più orizontale per non violare la metafisi del femore.

Le tecniche risparmiatrici della fisi evitano danni alla fisi in pazienti con fisi marcatamente aperte.

Le tecniche di ricostruzione extra-articolari sono tecniche non anatomiche. Le tenodesi extra-articolari effettuate senza ricostruzione del LCA hanno dimostrato in passato risultati insoddisfacenti e sono state pertanto pressoché abbandonate. Le tecniche intra-articolari con risparmio delle fisi sono state studiate per ottenere la stessa funzionalità ed efficacia della ricostruzione negli adulti senza però danneggiare le cartilagini di accrescimento, posizionando i tunnel femorale e tibiale nella sola epifisi, lasciandola intatta.

Over the top

I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso vengono prelevati tramite un tendon stripper e lasciati inseriti distalmente. Vengono imbastiti e preparati insieme e si procede alla preparazione del tunnel tibiale. Il ginocchio viene posizionato in flessione a 90° ed il piede viene stressato in extrarotazione, al fine di liberare la fossa poplitea da forze di tensione. Si procede eseguendo un’incisione supero-laterale di 3-5 cm in prossimità dell’epicondilo femorale laterale. Il tratto ileo-tibiale viene sezionato fino a giungere al setto intermuscolare laterale. La corretta localizzazione della posizione over-the-top è individuata palpando con un dito il tubercolo posteriore del condilo femorale laterale. Con l’ausilio di una pinza viene posto in articolazione un filo di trascinamento che, fatti passare i tendini attraverso il foro tibiale, vengono posizionati in posizione over the top. Si esegue la fissazione femorale. Il moncone libero viene suturato al tubercolo di Gerdy come una plastica periferica e si esegue la fissazione con cambra.

Ricordiamo che i fattori determinati i disturbi di accrescimento sono:

tunnel femorale largo (> 12 mm) – un tunnel di 8 mm ha < 3% della superficie;

tunnel molto obliqui;

viti ad interferenza;

fresatura ad alta velocità.

Complicanze:

danno alla fisi senza Disturbi accrescimento (10%);

re-rottura (19%).