Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il processo classificativo di una frattura è di fondamentale importanza in quanto consente di guidare il processo decisionale identificando le migliori opzioni di trattamento e prevedendone gli esiti, e favorisce inoltre la comunicazione tra operatori e rende possibile il confronto con casi simili. Nel corso del tempo si sono susseguiti diversi sistemi classificativi, ma è l’avvento della diagnostica per immagini che ne ha consentito l’impiego strutturale¹. Quasi ogni tipo di frattura ha almeno una classificazione specifica (ad esempio la classificazione di Neer delle fratture dell’omero prossimale), tuttavia queste classificazioni sono indipendenti e non paragonabili tra loro, e non consentono pertanto il confronto dei risultati. Nell’ottica di standardizzazione dei sistemi classificativi e di una loro applicazione universale, il gruppo di Müller ha sviluppato la classificazione AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – Association for Osteosynthesis/Orthopaedic Trauma Association) basata su una terminologia specifica che genera un codice alfanumerico². Questo sistema classificativo, inizialmente esclusivo per le ossa lunghe degli arti, è stato successivamente ampliato includendo tutti i segmenti ossei e le fratture del bambino, e le lesioni dei tessuti molli.

La Figura 1 rappresenta la struttura alfanumerica della classificazione AO/OTA delle fratture dell’adulto basata sulla classificazione originale di Müller^2,3. Inizialmente è necessario individuare l’osso sede della frattura, numerato in modo convenzionale. Successivamente si identifica il segmento dell’osso interessato. Ogni osso lungo presenta tre segmenti: una diafisi e due segmenti terminali (metafisi). I segmenti terminali vengono delimitati da un quadrato in cui i lati hanno la stessa lunghezza della parte più larga della metafisi. Fanno eccezione i segmenti malleolari di tibia e perone, identificati come quarto segmento, e il femore prossimale, che viene definito come il segmento che si trova al di sopra di una linea trasversa tangente al bordo inferiore del piccolo trocantere.

Il tipo di frattura (identificato da una lettera maiuscola) è una descrizione generale del pattern di frattura, mentre il gruppo (identificato da un numero) è una descrizione più specifica basata sul singolo osso o su uno specifico pattern di frattura. La descrizione del tipo e del gruppo è diversa a seconda che si considerino fratture diafisarie o metafisarie (Tab. I). Successivamente è possibile aggiungere dettagli qualificanti e/o uno o più modificatori universali^2,3. Per alcune fratture non sono sono previsti tutti i sottogruppi (ad esempio le fratture diafisarie tipo B e C non prevedono il sottogruppo “1”).

Nelle fratture dell’età pediatrica è necessario considerare un fattore ulteriore ai fini della classificazione, che è rappresentato dal fenomeno della “crescita”. La terminologia e i codici utilizzati per le fratture dell’età pediatrica seguono i principi della classificazione di Müller (Fig. 2)^3-5.

Questo sistema considera unicamente quattro ossa lunghe: omero, radio e ulna, femore, tibia e perone. La definizione dei segmenti all’interno dell’osso segue uno schema simile a quello degli adulti (ovvero, 1= segmento prossimale; 2= diafisi; 3= segmento distale), tuttavia l’applicazione della regola del quadrato in questa popolazione è diversa in quanto lo spessore della cartilagine di accrescimento è variabile, e la stessa epifisi non può essere utilizzata come riferimento per i diversi stadi di ossificazione legati all’età. Di conseguenza, si definisce la metafisi come quel segmento delimitato da un quadrato il cui lato è lungo quanto la parte più larga della fisi (nei segmenti biossei, entrambe le ossa devono essere incluse). Quindi i tre segmenti sono definiti come:

1. segmento prossimale, che include i sottosegmenti dell’epifisi (E) e della metafisi (M);
2. diafisi (D);
3. segmento distale, che include i sottosegmenti della metafisi (M) e dell’epifisi (E).

Le fratture malleolari nei bambini sono eventi rari che non giustificano l’introduzione di un codice specifico, per cui sono indicate come fratture della tibia distale^3–5. Il processo di classificazione prosegue con la determinazione dei codici specifici per le fratture del bambino, che sono diversi in base al sottosegmento osseo interessato dalla frattura, alla gravità della frattura o eventualmente alla sede dell’avulsione. Termina, infine, con l’applicazione dei dettagli qualificanti che codificano per il grado di scomposizione della frattura^3–5.

Il trattamento efficace di una frattura non può prescindere dalla corretta gestione dei tessuti molli, sia nel caso di fratture chiuse, che di fratture esposte. Una classificazione accurata della lesione riduce il tasso di complicazioni successive prevenendo gli errori di trattamento e dovrebbe avere un valore prognostico. Le classificazioni più utilizzate per le lesioni dei tessuti molli sono quelle proposte da Gustilo e Anderson^6,7, Oestern e Tscherne⁸, e la classificazione AO/OTA^1,2.

Classificazione di Gustilo – Anderson

La classificazione di Gustilo e Anderson originariamente descriveva tre tipi di frattura (Tipo I, tipo II e tipo III)⁶, ma è stata successivamente ampliata aggiungendo tre sottogruppi (A, B, C) ai traumi severi (tipo III)⁷. Questo sistema di classificazione riflette un coinvolgimento progressivo dei tessuti molli, inteso come aumento dimensionale della ferita, del grado di contaminazione, del danno ai tessuti molli (incluso il vascolare) e del danno osseo, e si associa quindi alla necessità di mettere in atto procedure ricostruttive progressivamente più complesse⁶:

• tipo I: ferita di dimensioni < 1 cm con contaminazione minima o assente, risultato della lesione della cute da un frammento di frattura (a rima semplice, spiroide od obliqua corta) dall’interno verso l’esterno;
• tipo II: ferita di dimensioni comprese tra 1 e 10 cm, con margini senza o con minimi segni di contusione e contaminazione moderata associata a una frattura con instabilità da moderata a severa;
• tipo III: danno esteso dei tessuti molli (ferita di dimensioni > 10 cm) con contaminazione elevata e associazione a fratture complesse con marcata instabilità. In considerazione dell’estrema variabilità di questo gruppo, è stato ulteriormente suddiviso in sottogruppi⁷:
• tipo IIIA: estesa lacerazione dei tessuti molli che consente tuttavia una adeguata copertura dell’osso, di tendini e dei fasci vascolo-nervosi;
• tipo IIIB: scollamento del periostio ed esposizione ossea; queste lesioni richiedono procedure ricostruttive delle parti molli per la copertura di osso, tendini e fasci vascolo-nervosi;
• tipo IIIC: tutte le fratture associate a lesioni arteriose che devono essere riparate, indipendentemente dal tipo di frattura; anche in questo caso sono richieste procedure ricostruttive delle parti molli.

Classificazione di Oestern e Tscherne

La frattura è definita con “O” (open) se esposta o “C” (closed) se chiusa, le lesioni dei tessuti molli sono raggruppate in 4 categorie in base alla gravità della lesione stessa⁸.

Fratture esposte:

• grado I (frattura O1): lacerazione cutanea dall’interno verso l’esterno da parte di un frammento osseo. Assenza o minima contusione cutanea; Frattura semplice da trauma indiretto;
• grado II (frattura O2): lacerazione cutanea circonferenziale o contusione, con grado medio di contaminazione; frattura da trauma diretto;
• grado III (frattura O3): danno cutaneo esteso spesso associato a lesione vascolare maggiore o lesione nervosa; frattura esposta associata a ischemia e grave comminuzione, con elevato rischio di infezione (es: traumi agricoli, sindrome compartimentale e lesioni da arma da fuoco);
• grado IV (frattura O4): sub-amputazione o amputazione completa; nel caso di sub-amputazione, il tessuto molle residuo a ponte tra i due monconi dell’arto non deve eccedere ¼ della circonferenza totale dell’arto.

Fratture chiuse:

• grado 0 (frattura C0): assenza di lesione o trauma minore dei tessuti molli associata a frattura semplice da trauma indiretto;
• grado I (frattura C1): presenza di abrasione con contusione cutanea associata a frattura semplice o intermedia; la lesione dei tessuti molli avviene a causa della pressione del frammento osseo;
• grado II (frattura C2): presenza di abrasioni profonde contaminate con contusione localizzata della cute e dei muscoli da trauma diretto, associate a frattura trasversa o complessa;
• grado III (frattura C3): si associa a frattura complessa, è caratterizzata da presenza di contusione cutanea estesa e danno del sottocutaneo fino allo sguantamento chiuso; si associa a lesioni vascolari e sindrome compartimentale.

Classificazione AO delle lesioni dei tessuti molli

L’AO/OTA ha sviluppato una classificazione dettagliata per descrivere i diversi quadri di fratture e lesioni dei tessuti molli in considerazione dei limiti presentati dagli altri sistemi classificativi, quali una moderata concordanza inter-operatore nella classificazione delle fratture esposte e la classificazione di diverse lesioni nello stesso sottogruppo. Questo sistema considera cinque strutture anatomiche: la cute (I, integument), i muscoli (M), i tendini (T), il sistema nervoso (N) e il sistema vascolare (V), e identifica le lesioni di ogni struttura assegnandole a differenti gruppi di gravità (da 0 a 5) (Tab. II). In questo modo è possibile descrivere in modo dettagliato e preciso la lesione: il sistema classificativo AO/OTA non assegna un valore complessivo alla lesione, ma attribuisce un livello di gravità a ognuna delle 5 strutture fondamentali².