Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’osteocondrite dissecante è una condizione clinica a carico dell’osso subcondrale che può secondariamente colpire la cartilagine articolare con conseguente possibile instabilità e distacco di un frammento intra-articolare ¹.

Esistono due forme di osteocondrite dissecante: una forma Giovanile e una forma Adulta.

La forma giovanile è quella più frequente, colpisce sia maschi che femmine, sopra i 12 anni.

La forma adulta è frequentemente associata ad una irrisolta forma giovanile, ma può insorgere anche “de novo”.

Entrambe le forme, se impossibilitate a guarire, favoriscono l’insorgenza di premature lesioni articolari degenerative.

La localizzazione a livello dell’articolazione del ginocchio è la più diffusa e interessa maggiormente i maschi tra i 12 anni e i 19 anni, tipicamente giovani atleti. La sede interessata con maggior frequenza è il condilo femorale mediale, in particolare nella sua superficie postero-laterale (70%) ².

L’osteocondrite dissecante è una patologia idiopatica, probabilmente ad eziologia multifattoriale.

Gli agenti causali, attualmente individuati, possono essere suddivisi in: biologici e meccanici ^3-4.

Tra i fattori biologici annoveriamo:

• fattori genetici;

• fattori endocrini;

• difetti a livello del processo di ossificazione encondrale;

• alterazioni vascolari.

Tra i fattori meccanici troviamo:

• microtraumi ripetuti (fattore più frequente);

• alterazioni biomeccaniche (ginocchio varo, ginocchio valgo, menisco discoide);

• impingement;

• overuse syndrome.

L’evoluzione patogenetica è ben definita ². È possibile identificare quattro stadi:

• Stadio I: Lesione a livello dell’osso subcondrale

• Stadio II: Edema dell’osso subcondrale

• Stadio III: Anello sclerotico che avvolge la lesione a livello dell’osso subcondrale con cartilagine articolare intatta.

• Stadio IV: Lesione della cartilagine articolare con successivo distacco di frammento osteocondrale a livello articolare

Il quadro clinico si presenta in modo differente in relazione alla presenza di una lesione stabile o instabile.

Nel caso di una lesione stabile, la presentazione clinica è ampiamente aspecifica con dolore vago e poco localizzato che si esacerba soprattutto a seguito di attività sportiva o dal mantenimento della stazione eretta per lungo tempo. A volte, può essere presente una zoppia antalgica intermittente.

In presenza di una lesione instabile, il quadro clinico è più chiaro con presenza di sintomi meccanici evidenti quali: dolore continuo localizzato con tumefazione, versamento, crepitii articolari fino a conclamati quadri di blocco articolare. La deambulazione è permessa con una zoppia antalgica che da intermittente diventa continua.

Durante la valutazione obiettiva del ginocchio un ruolo importante riveste il test di Wilson, che se positivo è indicativo di una lesione osteocondrale a livello del condilo femorale mediale.

L’imaging è fondamentale per la caratterizzazione delle lesioni osteocondrali, per la definizione dello stadio, per la predicibilità della prognosi e per la definizione del trattamento.

La radiografia è l’imaging di primo livello nel sospetto di una lesione osteocondrale del ginocchio. Importante è l’esecuzione di un imaging bilaterale, in quanto è stata evidenziata spesso una bilateralità della lesione (25% dei casi).

Per un corretto studio del ginocchio le radiografie da richiedere sono: una proiezione su due piani ortogonali sotto carico anteroposteriore (AP), laterale con ginocchio flesso a 35° e una proiezione addizionale: la tunnel view che si esegue con ginocchio flesso a 45°, importante, in quanto permette la miglior visione dei condili femorali, dove più frequentemente si trova la lesione subcondrale dell’OCD.

A livello radiografico le lesioni OCD relate, sono state definite secondo la classificazione di Bruns in quattro stadi:

• Stadio I: Nessuna alterazione radiografica (fase iniziale della formazione della lesione).

• Stadio II: Lesione focale radiotrasparente con rima sclerotica.

• Stadio III: Parziale distacco del frammento osteocondrale.

• Stadio IV: Totale distacco del frammento osteocondrale.

Per localizzare la lesione OCD, invece si possono utilizzare le seguenti due classificazioni: classificazione di Cahill-Bergt e Harding, importanti ai fini prognostici e di follow up in quanto alcune localizzazioni presentano una maggiore capacità di andare incontro a guarigione ⁵.

Per una definizione ed uno studio più accurato della lesione è indicato l’uso di una risonanza magnetica che permette di studiare l’integrità della cartilagine articolare, l’osso subcondrale e la stabilità/instabilità della lesione, importante ai fini della decisione del trattamento da attuare ^6-7.

Secondo la classificazione di Diapola et al. L’OCD si presenta alla RMN con i seguenti quattro stadi:

• Stadio I: Ispessimento della cartilagine articolare con bassa modificazione del segnale, suggestivo di edema subcondrale

• Stadio II: Breccia a livello della cartilagine articolare, con rima ipointensa che circonda la lesione subcondrale in T2, indicativa della formazione di tessuto fibroso perilesionale con iniziale sequestro lesionale

• Stadio III: Breccia a livello della cartilagine articolare completa, con rima iperintensa in T2 che circonda la lesione subcondrale, indicativa dell’entrata del liquido sinoviale tra il frammento e l’osso subcondrale (parziale distacco del frammento).

• Stadio IV: Presenza di distacco del frammento a livello articolare.

Va ricordato, però, che la RMN è un’esame di secondo livello, pertanto il suo utilizzo, ai fini clinici, è indicato solo in particolari condizioni, definite dalla classificazione di Lefort:

• Lefort I : superficie più piccola di 350 mm² con fisi aperte: non indicata RMN.

• Lefort II: superficie più grande di 350 mm² e fisi aperte: indicata RMN.

• Lefort III: fisi chiuse e superficie > o < 350 mm²: indicata RMN.

Fattori prognostici favorevoli alla guarigione della lesione subcondrale:

• età;

• dimensione della lesione;

• cisti Subcondrali peri-lesionali;

• localizzazione della lesione.

Età

Minore è l’età di onset della lesione e maggiore è la possibilità di guarigione.

Dimensione della lesione

Più sono piccole le lesioni e maggiore è la capacità di guarigione. La dimensione media della lesione associata a prognosi favorevole è pari a 2 cm².

Cisti subcondrali

La presenza di cisti peri-lesionali visibili alla RMN con diametro < 1,3 mm sono indicative di prognosi favorevole.

Localizzazione della lesione

Alcune sedi sono state associate a maggior tendenza alla guarigione rispetto ad altre, come quelle a livello del condilo femorale mediale.

Trattamento conservativo

Trova indicazione solo nelle forme giovanili con lesioni stabili in quanto hanno maggior capacità di guarigione.

Il razionale del trattamento conservativo è favorire la guarigione della lesione attraverso il riposo e l’astensione dalle attività ad alto impatto che possono generare importante sollecitazione a livello articolare.

Nel caso di riscontro accidentale della lesione con paziente asintomatico, si segue un periodo di follow up fino alla risoluzione radiografica della lesione.

Nel paziente sintomatico, invece, si ha indicazione all’astensione temporanea dalle sollecitazioni meccaniche dell’articolazione, con astensione dalle attività sportive e limitazione del carico, così da favorire il processo di guarigione.

Se a 6 mesi di trattamento conservativo non si ha guarigione clinica e radiografica della lesione, c’è indicazione al trattamento chirurgico.

Trattamento chirurgico

Lo scopo del trattamento chirurgico è quello di favorire la fissazione del frammento, la guarigione del difetto a livello dell’osso subcondrale e il ripristino della congruenza della superficie articolare ^8-10.

Indicazioni

Lesioni instabili con distacco parziale/ totale di frammento osteocondrale.

Osteocondrite dissecante giovanile sintomatica nonostante il trattamento conservativo.

Osteocondrite dissecante dell’adulto.

Distacco di frammento osteocondrale durante il trattamento conservativo.

Artroscopia: gold standard necessaria a definire gli step di trattamento successivi.

Stadiazione artroscopica IRCS 2003:

I: Lesione stabile con superfice articolare intatta ma assottigliata.

II: Lesione parzialmente distaccata.

III: Lesione totalmente distaccata, ma non dislocata.

IV: Lesione distaccata e dislocata.

Drilling

È una tecnica chirurgica artroscopica il cui obiettivo è quello di distruggere il margine sclerotico che circonda la lesione subcondrale così da permettere un maggior afflusso di vasi sanguigni con fattori di crescita provenienti dal sottostante osso spugnoso capaci di favorire il processo di guarigione della lesione. Esistono tre tecniche con cui è eseguibile quest’intervento chirurgico:

• trans-articolare;

• retro- articolare;

• noch intercondilare.

Il drilling trans-articolare è il gold standard in quanto è di facile esecuzione, di contro attraversa la cartilagine articolare.

Il drilling retro articolare è una tecnica appetibile in quanto permette di risparmiare la cartilagine articolare, ma è poco praticata in quanto di complessa esecuzione ed associata ad un maggior rischio di lesione dei tessuti molli.

Il drilling attraverso il noch intercondilare è una tecnica utile per il trattamento della lesione OCD classica a livello dei condili femorali, meno per le altre localizzazioni. Il suo principale vantaggio è il non violare la cartilagine articolare.

È possibile individuare due scenari: lesione salvabile e lesione non salvabile.

Lesione salvabile (Stadio II)

Se la lesione è salvabile (distacco parziale) si esegue la fissazione del frammento alla superficie articolare e lo si fissa con dei mezzi di sintesi (viti cannulate, viti di Herbert (gold standard), fili di K, mezzi di sintesi biodegradabili).

Lesione non salvabile (Stadio III-IV)

Caratterizzata da un distacco completo del frammento, pertanto alla base del trattamento chirurgico si ha necessità di ripristinare e ricostruire la superficie articolare.

Esistono varie tecniche chirurgiche applicabili:

• microfratture;

• condrogenesi indotta da matrice autologa (AMIC);

• trapianto autologo osteocondrale (OAT) e Mosaicoplastica ;

• mega-OAT;

• impianto autologo di condrociti (ACI) e MACI (ACI matrice assistita);

• allotrapianto.

Tecnica chirurgica eseguita in artroscopia che si caratterizza per la formazione di perforazioni a livello dell’osso subcondrale. Questa tecnica chirurgica è utilizzata soprattutto per lesioni di piccole dimensioni (fino a 4 cm²). Il suo principale limite è rappresentato dal fatto che il tessuto fibrocartilagineo che si forma è un tessuto poco elastico, poco resistente.

Tecnica chirurgica in cui si combina l’esecuzione di microfratture a livello dell’osso subcondrale con l’apposizione di una membrana biologica di collagene I-III che stabilizza e rinforza la superficie articolare, rendendola più resistente alle varie forze agenti su di essa.

Tecnica chirurgica che ha come obiettivo quello di generare un tessuto che sia uguale o che abbia il più possibile caratteristiche biomeccaniche simili a quello della cartilagine articolare così da limitare il rischio di evoluzione verso lo sviluppo di un quadro di artrosi precoce. È indicata nei casi di OCD con stadio III e IV con estensione articolare fino a 2,5 cm². In questa tecnica si ha il trapianto di un plug osteocondrale con prelievo autologo dal paziente stesso in altra sede.

Tecnica simile alla precedente in cui si ha il trapianto autologo di un numero maggiore di plug osteocondrali distribuiti a mosaico a livello del sito ricevente.

Indicata nel trattamento di lesioni di maggiori dimensioni rispetto alla classica OAT. Con questa tecnica si ha il trapianto autologo di plug osteocondrali di maggiori dimensioni al fine di ripristinare la così la congruenza della superfice articolare.

Tecnica chirurgica che ha come obiettivo quello di creare un tessuto che sia il più possibile simile a quello della cartilagine articolare. Viene utilizzata per la ricostruzione di lesioni > 2 cm². Si caratterizza per un primo tempo chirurgico con una biopsia artroscopica a livello del noch intercondilare da cui si prelevano cellule a livello della cartilagine articolare sana (condrociti) che vengono fatte crescere in vitro per 4-6 mesi e poi vengono impiantate nel paziente.

Tecnica chirurgica simile alla precedente per la ricostruzione della cartilagine ialina, con al differenza che le cellule prelevate dal paziente (condrociti) fatti crescere in vitro sono nel 2° tempo chirurgico posizionati su una membrana e trapiantati con tecnica mininvasiva nel sito ricevente del paziente.

In caso di lesioni di grandi dimensioni in cui non è possibile fare un trapianto autologo o nei casi in cui si ha fallimento nella riparazione della cartilagine articolare, si esegue un trapianto eterologo. Questa tecnica si è mostrata efficace nei pazienti > 18 anni. Si esegue per via artrotomica con trapianto da donatore cadavere. Permettere di ricostruire esattamente la superfice articolare.

Queste varie tecniche chirurgiche posso essere applicate per garantire il trattamento chirurgico più adatto ad ogni paziente. Tale trattamento deve essere scelto sulla base dei seguenti fattori:

• età del paziente;

• dimensioni della lesione;

• le esigenze dei pazienti;

• costi.

Se la lesione misura fino a 2 cm² possono essere usati sia la tecnica delle microfratture sia la OAT. Si preferisce OAT perché ha un outcome migliore ed è preferita nei pazienti che hanno alte richieste funzionali.

Se la lesione misura tra 2 cm² e 4 cm² si possono utilizzare OAT/Mega-OAT o ACI/MACI.

Se la lesione misura > 4 cm² si ha indicazione all’allotrapianto.

Le comorbidità come le alterazioni degli assi biomeccanici o le alterazioni anatomiche devono essere parte integrante del trattamento al fine di garantire il miglior outcome funzionale.