Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture pediatriche del femore sono un evento infrequente con una prevalenza stimata del 11-22/100.00 bambini ¹. L’inquadramento diagnostico di tali fratture deve considerare:

• età;

• eziopatogenesi (traumatica o patologica);

• sede e tipo di frattura.

Le fratture pediatriche del femore possono essere classificate per età del paziente considerando le cartilagini di accrescimento, le modificazioni della vascolarizzazione ossea e alcune caratteristiche funzionali del bambino, come l’inizio della deambulazione e l’attività sportiva ². Le quattro tappe di sviluppo sono:

• età neonatale: 0-2 anni;

• età prescolare: 2-5 anni;

• età scolare: 6-10 anni;

• adolescenza: 11-16 anni.

Intorno ai 16 anni, le cartilagini di accrescimento del femore si chiudono, e le fratture sono trattate come quelle degli adulti. Il femore pediatrico ha quattro zone di accrescimento:

• Fisi del collo femorale: separa l’epifisi femorale dalla metafisi cervicale. Si chiude entro 13-15 anni nelle ragazze e 14-16 anni nei ragazzi. Cresce di circa 2-3 mm all’anno, responsabile del 3-15% della lunghezza dell’arto e del 30% della lunghezza del femore. La chiusura prematura causa collo corto e varo.

• Fisi del gran trocantere: separa il nucleo apofisario del gran trocantere, che compare a 4-6 anni. Si chiude entro i 16 anni. La chiusura prematura può causare coxa valga.

• Fisi del piccolo trocantere: separa il nucleo apofisario del piccolo trocantere, che compare a 11-12 anni. Si chiude entro 16-17 anni.

• Fisi del femore distale: separa l’epifisi del femore distale. Si chiude entro 13-15 anni nelle ragazze e 14-16 anni nei ragazzi. Cresce di 2-3 mm all’anno, responsabile del 30-40% della lunghezza dell’arto e del 70% della lunghezza del femore. La chiusura prematura può causare ipometria e deformità del ginocchio.

Alla nascita, la testa del femore è nutrita dalle arterie femorali circonflesse mediale e laterale (MCFA e LCFA), dall’arteria del legamento rotondo e dai vasi metafisari. Entro 3-4 anni, l’afflusso sanguigno da queste fonti diminuisce, rendendo la MCFA la principale fonte di nutrimento per la testa del femore..

Per l’eziopatogenesi bisogna distinguere tra fratture traumatiche e fratture patologiche.

Per quanto riguarda la genesi traumatica, tali fratture sono causate da traumi ad alta energia, ad esempio nel politraumatizzato ¹, in seguito a caduta dall’alto o ad incidente stradale. In presenza di frattura traumatica del femore prossimale nel neonato e nel bambino in età prescolare bisogna sempre sospettare un abuso o la negligenza ³ (rilevato nel 30-50% di tali fratture sotto i 6 mesi di età) o il trauma ostetrico (raro) qualora il riscontro della frattura sia perinatale.

• Le fratture da traumi a bassa energia o senza trauma indirizzano verso una causa patologica. Le cause più comuni sono:

• cisti ossea solitaria;

• displasia fibrosa;

• osteogenesi imperfetta e malattie metaboliche (rachitismo);

• disordini neuromuscolari (esiti di paralisi cerebrale infantile).

In generale possiamo suddividere le fratture del femore in base ai criteri generali AO⁴ in fratture del femore prossimale, prossimali all’istmo (metafisi: 31-M, ed epifisi: 31-E), fratture diafisarie (32-D) dall’istmo femorale alla regione juxta-metafisaria distale e fratture del femore distale (metafisi: 33-M, ed epifisi: 33-E).

Fratture del femore prossimale

Queste fratture costituiscono il 15-20% delle fratture pediatriche di femore, con circa 2/3 di esse di natura patologica. Nei bambini sotto i 2 anni, è fondamentale condurre accertamenti clinici e molecolari per escludere fragilità ossea genetica, ovvero, bisogna investigare l’ambito familiare e socio-economico per escludere abusi o negligenza.

Nei bambini sopra i 2 anni, è essenziale considerare causa, meccanismo e tipo di frattura, distinguendo tra zona sottotrocanterica e sovratrocanterica (metafisaria ed epifisaria).

Le fratture pediatriche del femore prossimale sono classificate secondo Delbet-Colonna^2,4,5:

• Tipo I: Transfisarie.

• Senza dislocazione dell’epifisi (tipo IA);

• con dislocazione dell’epifisi (tipo IB).

• Tipo II Transcervicali.

• Tipo III Basicervicali.

Intertrocanteriche e sottotrocanteriche.

Questa classificazione, sebbene moderatamente affidabile e abbastanza accurata nel predire complicazioni come necrosi avascolare (AVN) e pseudartrosi, non indirizza con precisione il trattamento, ignorando la scomposizione sul piano laterale e l’entità dell’angolazione. Inoltre, include fratture transfisarie, il cui inquadramento prognostico e terapeutico è simile all’epifisiolisi acuta, trattata separatamente. Sono state pertanto introdotte di recente la classificazione AO⁴, che distingue le fratture in epifisarie e metafisarie, includendo avulsioni trocanteriche e distacchi osteocondrali dell’epifisi, e la classificazione di Wang⁵, che valuta la scomposizione anteriore o posteriore della frattura e il grado di comminuzione della parete posteriore del collo, come predittori del rischio di AVN.

Fratture diafisarie

Le fratture della diafisi femorale rappresentano il 65%-70% delle fratture pediatriche di femore, con una distribuzione bimodale dell’incidenza: il primo picco si registra nell’età 1-3 anni, per traumi a bassa energia, seguito da un secondo picco nell’adolescenza, per traumi ad alta energia¹.

Si possono classificare secondo il livello di frattura (terzo prossimale, medio o distale), tipo di frattura (trasversa, obliqua, spiroide), grado di comminuzione e integrità dei tessuti molli (frattura chiusa o esposta).

Secondo la classificazione AO⁴, le fratture diafisarie di femore (32-D) si dividono in:

• semplici, suddivise in 32-D 4.1 (trasversa con inclinazione della rima ≤30) e 32-D 5.1 (obliqua o spirale con inclinazione  > 30);

• multiframmentarie, suddivise in 32-D 4.2 (con inclinazione della rima ≤30) o 32-D 5.2 (con inclinazione  > 30).

Fratture del femore distale

Le fratture del femore distale rappresentano circa il 10%-15% di tutte le fratture del femore in età pediatrica¹. Sono per lo più a genesi traumatica e si verificano più spesso negli adolescenti. Tali fratture vengono in genere classificate secondo i criteri di Salter-Harris^2,4,6, ossia in base al loro rapporto con la cartilagine di crescita:

• Tipo I: separazione completa della cartilagine di crescita senza frattura ossea.

• Tipo II: frattura attraverso la cartilagine di crescita e una parte della metafisi.

• Tipo III: attraverso la cartilagine di crescita e l’epifisi.

• Tipo IV: attraverso metafisi, cartilagine di crescita, ed epifisi.

• Tipo V: Schiacciamento della cartilagine di crescita.

Il 65% delle fratture di femore distale sono di tipo II.

Principi di trattamento

Analogamente ai principi di inquadramento clinico, il trattamento delle fratture pediatriche di femore deve considerare età, eziopatogenesi e sede.

Fratture del femore prossimale

Il trattamento delle fratture del femore prossimale nei bambini di 0-2 anni è incruento. Solitamente, un tutore di Pavlik per 1-2 mesi è sufficiente sotto l’anno di età. Per i bambini sopra l’anno, si utilizza un gesso, eventualmente associato a trazione in caso di scomposizione maggiore. La principale complicazione è l’ipermetria post-traumatica, visibile nel 10-15% dei casi e a 18-24 mesi dal trauma.

Il gesso pelvi-podalico, associato eventualmente alla trazione nei casi di angolazione oltre i 30° o accorciamento  > 2-3 cm, è consigliabile fino ai 4-5 anni di età. Il rischio maggiore di questo trattamento è la malconsolidazione in varo.

Il trattamento e la prognosi delle fratture tipo 1 di Delbet è sovrapponibile a quello dell’epifisolisi acuta.

Le viti cefaliche sono il mezzo di sintesi di scelta nel trattamento delle fratture tipo 2 e 3 di Delbet. Solitamente sono sufficienti 2 viti cannulate a verme corto.

L’eventuale posizionamento trans-fisario delle viti è dettato dall’età del paziente (< 10-12 anni) e dalla vicinanza della rima di frattura alla fisi. Il risparmio della fisi, riduce il rischio di accorciamento relativo del collo, ma espone al rischi di instabilità della frattura ed epifisiolisi post-traumatica.

Per la valutazione della qualità della riduzione si applicano i criteri di Song:

• anatomica (no scomposizione né angolazione);

• accettabile (< 2mm di scomposizione;  < 20° di angolazione);

• non accettabile (> 2mm di scomposizione;  > 20° di angolazione).

Per le fratture tipo 3 e 4 di Delbet può essere utilizzata la vite-placca. Le fratture sottotrocanteriche sono meglio trattate con la tecnica ESIN (elastic stable intramedullary nailing). Non ci sono sostanziali differenze tra riduzione a cielo aperto o chiuso in termini di AVN, malconsolidazione o pseudoartrosi. Pertanto, si raccomanda la riduzione a chiusa, riservando quella aperta solo per i casi non riducibili o altamente instabili⁸.

Le complicanze più frequenti sono la AVN (22% dei casi), malconsolidazione o coxa vara (5-18%), chiusura prematura della fisi (20-62%), pseudoartrosi (5-10%)⁷.

La AVN della testa del femore è la complicanza più temibile. L’eziologia è da lesione diretta della MCFA o da tamponamento da ematoma intracapsulare. I fattori di rischio principali sono rappresentati da: a) Età (> 12 aa.); b) Sede di frattura (I = 45%; II = 32%; III = 17%; IV = 12%); c) Timing chirurgico; (>  48 h) d) qualità della riduzione.

I fattori di rischio della mal consolidazione e della pseudartrosi sono il trattamento conservativo delle tipo II e III secondo Delbet, le infezioni occulte, le mal riduzioni.

Fratture diafisarie

In generale possiamo suddividere le fratture del femore in base ai criteri generali AO⁴ in fratture del femore prossimale, prossimali all’istmo (metafisi: 31-M, ed epifisi: 31-E), fratture diafisarie (32-D) dall’istmo femorale alla regione juxta-metafisaria distale e fratture del femore distale (metafisi: 33-M, ed epifisi: 33-E).

Fratture del femore prossimale

Queste fratture costituiscono il 15-20% delle fratture pediatriche di femore, con circa 2/3 di esse di natura patologica. Nei bambini sotto i 2 anni, è fondamentale condurre accertamenti clinici e molecolari per escludere fragilità ossea genetica, ovvero, bisogna investigare l’ambito familiare e socio-economico per escludere abusi o negligenza.

Nei bambini sopra i 2 anni, è essenziale considerare causa, meccanismo e tipo di frattura, distinguendo tra zona sottotrocanterica e sovratrocanterica (metafisaria ed epifisaria).

Le fratture pediatriche del femore prossimale sono classificate secondo Delbet-Colonna^2,4,5:

• Tipo I: Transfisarie.

• Senza dislocazione dell’epifisi (tipo IA);

• con dislocazione dell’epifisi (tipo IB).

• Tipo II Transcervicali.

• Tipo III Basicervicali.

Intertrocanteriche e sottotrocanteriche.

Questa classificazione, sebbene moderatamente affidabile e abbastanza accurata nel predire complicazioni come necrosi avascolare (AVN) e pseudartrosi, non indirizza con precisione il trattamento, ignorando la scomposizione sul piano laterale e l’entità dell’angolazione. Inoltre, include fratture transfisarie, il cui inquadramento prognostico e terapeutico è simile all’epifisiolisi acuta, trattata separatamente. Sono state pertanto introdotte di recente la classificazione AO⁴, che distingue le fratture in epifisarie e metafisarie, includendo avulsioni trocanteriche e distacchi osteocondrali dell’epifisi, e la classificazione di Wang⁵, che valuta la scomposizione anteriore o posteriore della frattura e il grado di comminuzione della parete posteriore del collo, come predittori del rischio di AVN.

Fratture diafisarie

Le fratture della diafisi femorale rappresentano il 65%-70% delle fratture pediatriche di femore, con una distribuzione bimodale dell’incidenza: il primo picco si registra nell’età 1-3 anni, per traumi a bassa energia, seguito da un secondo picco nell’adolescenza, per traumi ad alta energia¹.

Si possono classificare secondo il livello di frattura (terzo prossimale, medio o distale), tipo di frattura (trasversa, obliqua, spiroide), grado di comminuzione e integrità dei tessuti molli (frattura chiusa o esposta).

Secondo la classificazione AO⁴, le fratture diafisarie di femore (32-D) si dividono in:

• semplici, suddivise in 32-D 4.1 (trasversa con inclinazione della rima ≤30) e 32-D 5.1 (obliqua o spirale con inclinazione  > 30);

• multiframmentarie, suddivise in 32-D 4.2 (con inclinazione della rima ≤30) o 32-D 5.2 (con inclinazione  > 30).

Fratture del femore distale

Le fratture del femore distale rappresentano circa il 10%-15% di tutte le fratture del femore in età pediatrica¹. Sono per lo più a genesi traumatica e si verificano più spesso negli adolescenti. Tali fratture vengono in genere classificate secondo i criteri di Salter-Harris^2,4,6, ossia in base al loro rapporto con la cartilagine di crescita:

• Tipo I: separazione completa della cartilagine di crescita senza frattura ossea.

• Tipo II: frattura attraverso la cartilagine di crescita e una parte della metafisi.

• Tipo III: attraverso la cartilagine di crescita e l’epifisi.

• Tipo IV: attraverso metafisi, cartilagine di crescita, ed epifisi.

• Tipo V: Schiacciamento della cartilagine di crescita.

Il 65% delle fratture di femore distale sono di tipo II.

Analogamente ai principi di inquadramento clinico, il trattamento delle fratture pediatriche di femore deve considerare età, eziopatogenesi e sede.

Fratture del femore prossimale

Il trattamento delle fratture del femore prossimale nei bambini di 0-2 anni è incruento. Solitamente, un tutore di Pavlik per 1-2 mesi è sufficiente sotto l’anno di età. Per i bambini sopra l’anno, si utilizza un gesso, eventualmente associato a trazione in caso di scomposizione maggiore. La principale complicazione è l’ipermetria post-traumatica, visibile nel 10-15% dei casi e a 18-24 mesi dal trauma.

Il gesso pelvi-podalico, associato eventualmente alla trazione nei casi di angolazione oltre i 30° o accorciamento  > 2-3 cm, è consigliabile fino ai 4-5 anni di età. Il rischio maggiore di questo trattamento è la malconsolidazione in varo.

Il trattamento e la prognosi delle fratture tipo 1 di Delbet è sovrapponibile a quello dell’epifisolisi acuta.

Le viti cefaliche sono il mezzo di sintesi di scelta nel trattamento delle fratture tipo 2 e 3 di Delbet. Solitamente sono sufficienti 2 viti cannulate a verme corto.

L’eventuale posizionamento trans-fisario delle viti è dettato dall’età del paziente (< 10-12 anni) e dalla vicinanza della rima di frattura alla fisi. Il risparmio della fisi, riduce il rischio di accorciamento relativo del collo, ma espone al rischi di instabilità della frattura ed epifisiolisi post-traumatica.

Per la valutazione della qualità della riduzione si applicano i criteri di Song:

• anatomica (no scomposizione né angolazione);

• accettabile (< 2mm di scomposizione;  < 20° di angolazione);

• non accettabile (> 2mm di scomposizione;  > 20° di angolazione).

Per le fratture tipo 3 e 4 di Delbet può essere utilizzata la vite-placca. Le fratture sottotrocanteriche sono meglio trattate con la tecnica ESIN (elastic stable intramedullary nailing). Non ci sono sostanziali differenze tra riduzione a cielo aperto o chiuso in termini di AVN, malconsolidazione o pseudoartrosi. Pertanto, si raccomanda la riduzione a chiusa, riservando quella aperta solo per i casi non riducibili o altamente instabili⁸.

Le complicanze più frequenti sono la AVN (22% dei casi), malconsolidazione o coxa vara (5-18%), chiusura prematura della fisi (20-62%), pseudoartrosi (5-10%)⁷.

La AVN della testa del femore è la complicanza più temibile. L’eziologia è da lesione diretta della MCFA o da tamponamento da ematoma intracapsulare. I fattori di rischio principali sono rappresentati da: a) Età (> 12 aa.); b) Sede di frattura (I = 45%; II = 32%; III = 17%; IV = 12%); c) Timing chirurgico; (>  48 h) d) qualità della riduzione.

I fattori di rischio della mal consolidazione e della pseudartrosi sono il trattamento conservativo delle tipo II e III secondo Delbet, le infezioni occulte, le mal riduzioni.

Fratture diafisarie

La scelta del trattamento, chirurgico o conservativo, dipende dall’età del paziente e dal tipo di frattura. Il gesso pelvipodalico è preferibile per le fratture diafisarie nei bambini sotto i 4 anni. In caso di frattura instabile con accorciamento, il miglior risultato si ottiene con trazione seguita da gesso per 4-8 settimane. Il tutore di Pavlik è un’alternativa sotto i 12 mesi d’età.

Nei pazienti d’età compresa tra 4 e 12 anni si utilizzano spesso chiodi midollari elastici, tipo Nancy. La tecnica prevede l’inserimento dei chiodi elastici per via retrograda tramite 2 piccole incisioni prossimali alla fisi distale. Il diametro prescelto del chiodo da inserire rappresenta circa i 2/5 del canale midollare. L’uso dei chiodi elastici è generalmente controindicato nei pazienti di peso superiore ai 45 kg.

Il fissatore esterno può rappresentare un’alterativa di trattamento in questa fascia d’età soprattutto nei casi di fratture esposte o nei pazienti politraumatizzati.

Nei pazienti di peso elevato (sopra ai 55 kg) e nei pazienti al di sopra dei 12 anni il trattamento di scelta è rappresentato dall’inchiodamento endomidollare con ingresso laterale a livello trocanterico di diametro di 8,2 o 9 mm.

L’indicazione alla sintesi con placca e viti, invece, nel paziente pediatrico è molto limitata, ad esempio in bambini di peso elevato e nelle revisioni, dando la priorità alla tecnica MIPO.

Per ottenere una riduzione accettabile delle fratture di femore diafisarie, i parametri variano in base all’età del paziente:

• nei pazienti da 0 mesi fino ai 24 mesi è accettabile un recurvato/procurvato fino ai 30°, una deviazione in varo/valgo di 30° ed una dismetria di 15 mm;

• tra i 2 e i 5 anni è accettabile un recurvato/procurvato di 20°, un varo/valgo di 15° ed una dismetria di 15 mm;

• tra i 6 e i 10 anni è accettabile un recurvato/procurvato di 15°, un varo/valgo di 10° ed una dismetria di 15 mm;

• sopra gli 11 anni è accettabile un recurvato/procurvato di 10°, un varo/valgo di 5° ed una dismetria di 10 mm.

La dismetria risulta essere la complicanza più frequente. Altre complicanze riscontrate in queste fratture sono rappresentate dalle deformità angolari, dal ritardo di consolidazione, dalla pseudoartrosi, dalle lesioni vascolari e neurologiche.

Fratture del femore distale

La gestione conservativa e chirurgica sono entrambe valide alternative nel trattamento di queste fratture. La scelta dipende dalla classificazione, dallo spostamento e dalle lesioni associate⁶.

• Fratture di tipo I e II stabili e composte, sono trattate con riduzione chiusa e immobilizzazione in gesso cruropodalico o pelvipodalico per 4-8 settimane. Si raccomanda monitoraggio radiologico ravvicinato ed eventuale indicazione chirurgica in caso di scomposizione secondaria in gesso.

• il trattamento con riduzione a cielo chiuso (riduzione open se la frattura non è riducibile) e stabilizzazione con fili di K è indicato in fratture I-II scomposte o instabili. Il passaggio dei fil attraverso la fisi non contribuisce ad eventuali disturbi o arresti di crescita.

• Fratture di tipo III e IV generalmente richiedono una riduzione chiusa o aperta e fissazione interna, generalmente con viti cannulate per assicurare il ripristino del piano articolare.

• Fratture di tipo V sono le più gravi e possono portare a significativi problemi di crescita; il trattamento spesso include il monitoraggio a lungo termine e, in alcuni casi, interventi di modulazione di crescita.

La complicanza più frequente di queste fratture è il danno della fisi, descritto nel 52% dei casi (maggiore se la frattura è scomposta) con possibile dismetria, evidente entro i 18 mesi dal trauma, e deformità angolari, soprattutto sul piano coronale⁷. Meno frequenti sono la rigidità, le lesioni capsulo-legamentose con instabilità, le complicazioni neurovascolari⁶.

Le fratture pediatriche del femore, sebbene rare, richiedono un accurato inquadramento diagnostico basato su età, eziopatogenesi e sede. La gestione delle fratture, che varia con età e tipo, è cruciale per prevenire complicanze e garantire una crescita ossea normale.