Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le osteotomie acetabolari e di femore prossimale sono procedure chirurgiche impiegate nella correzione di patologie congenite o acquisite dell’anca (displasia dell’anca, morbo di Perthes, osteonecrosi della testa femorale) e possono essere impiegate per obiettivi differenti sia nel paziente pediatrico, sia nell’adulto.

Quelle maggiormente utilizzate sono descritte in seguito.

Osteotomia varizzante derotativa di femore prossimale (VDRO) ¹.

Planning preoperatorio su RX con analisi dell’angolo cervico-diafisario di partenza e calcolo della correzione desiderata in modo da richiedere la placca con l’angolo e l’offset scelti.

L’osteotomia può essere eseguita sia in decubito supino che in decubito laterale. Il primo caso facilita il controllo amplioscopico intraoperatorio, mentre il secondo permette un più agevole accesso chirurgico. In caso di paziente adulto a cui sarà associata un osteotomia periacetabolare (PAO), è da preferire il decubito laterale per permettere di eseguire l’osteotomia ischiatica durante il tempo femorale.

Brillanza posizionata controlateralmente all’operatore.

Campo sterile chirurgico dal limite inferiore costale alla tuberosità tibiale anteriore per facilitare la valutazione delle rotazioni.

Accesso cutaneo laterale mirato alla regione prossimale del femore. Il limite superiore è rappresentato dal gran trocantere in caso di sola osteotomia femorale, che prosegue verso la spina iliaca postero superiore in caso si dovesse associare osteotomia ischiatica per la successiva PAO.

Approccio sub-vastus sviluppando superiormente il flap inserizionale del vasto laterale a esporre la diafisi femorale.

Posizionare il filo guida all’interno del collo femorale e verificare in due proiezioni che sia posizionato al centro del collo femorale e che non arrivi dentro la fisi in caso di pazienti pediatrici. Un posizionamento più varo o valgo cambierà il grado di correzione ottenuto con la placca.

Posizionare gli altri fili guida prossimali all’interno del collo con la guida apposita e verificarne la posizione in due proiezioni

Eseguire l’osteotomia femorale come pianificato preoperatoriamente ortogonale all’asse diafisario. Può essere eseguita con ausilio di fili di Kirschner come guida.

Mobilizzare il frammento prossimale e posizionare la placca con l’angolo di correzione scelto. Verificare in brillanza la correzione finale ottenuta.

Se la correzione è soddisfacente e la placca ben posizionata, si procede a sintesi definitiva come da tecnica chirurgica.

Sutura per piani

In caso di pazienti pediatrici < 7 anni è possibile associare un gesso pelvi-condilico a protezione della sintesi.

Osteotomia triplice di Tönnis ²

Paziente in decubito laterale su letto radiotrasparente. Brillanza controlaterale all’operatore.

Il campo sterile chirurgico dev’essere preparato superiormente dalla linea passante per la xifoide e inferiormente a metà coscia. Deve essere confezionato in modo da consentire il successivo posizionamento in decubito supino senza comprometterne la sterilità.

Gli accessi chirurgici sono tre a consentire le tre osteotomie ischiatica, pubica e sovracetabolare.

L’accesso mirato alla tuberosità ischiatica si estende parallela e 1 cm prossimalmente rispetto alla piega glutea.

Si identificano le inserzioni degli ischiocrurali e si sviluppa per via smussa il piano tra semimembranoso e semitendinoso, dove quest’ultimo protegge il nervo sciatico.

Si procede con osteotomia ischiatica proteggendo il nervo sciatico con hohmann smusse.

Sutura per piani e posizionamento del paziente in decubito supino.

Accesso secondo Pfannenstiel

Incisione dell’aponeurosi dei retti addominali.

Si identificano la sinfisi pubica e la vescica che viene protetta lungo tutto l’intervento

Si scheletrizza la branca ileo-pubica mantenendo l’inserzione distale del retto addominale.

Previo posizionamento di due hohmann a protezione si procede a osteotomia della branca ileopubica.

Accesso alla cresta iliaca mediante 1° finestra.

Si sviluppa il piano tra l’inserzione del grande gluteo e obliquo esterno/interno addominale

Giunti al piano osseo si espone il tavolato pelvico fino al brim (in pazienti pediatrici prediligere accesso subperiostale).

Previo posizionamento di due hohmann smusse nella grande incisura a protezione del nervo sciatico di procede a osteotomia sovracetabolare.

Tramite ausilio di vite di Shanz si procede a correzione desiderata, sintesi temporanea con fili di Kirschner.

Se il controllo in brillanza risulta soddisfacente, sintesi definitiva con 2 o 3 viti libere sovracetabolari 3.5 mm.

Sutura per piani

Osteotomia periacetabolare bernese ^3,4

Paziente in decubito supino su lettino radiotrasparente. Brillanza controlaterale all’operatore.

Accesso cutaneo secondo Smith-Petersen modificato.

Superiormente si sviluppa la 1° finestra ileo-inguinale raggiungendo il tavolato pelvico fino al brim.

Inferiormente accesso tra il sartorio e il tensore della fascia lata.

Osteotomia della SIAS ad ampliare l’esposizione all’acetabolo e proteggere il nervo femoro-cutaneo laterale.

Si identifica l’inserzione del retto femorale e si procede a sua tenotomia.

Con forbici a lama inversa si sviluppa il piano tra la capsula articolare e il muscolo ileopsoas fino a raggiungere la regione anteriore della branca ischiatica.

Sostituire le forbici da dissezione con uno scollaperiostio da usare come guida per l’osteotomo curvo di Ganz.

Osteotomia incompleta della branca ischiatica diretta verso la spina ischiatica. L’osteotomia andrebbe eseguita con anca estesa e abdotta e ginocchio flesso a detendere e proteggere il nervo sciatico.

Esporre la branca ileo-pubica con due Hohmann smusse a proteggere il fascio vascolo-nervoso otturatorio mentre si esegue la seconda osteotomia direzionando l’osteotomo retto da antero-laterale a postero-mediale. Verificare che l’osteotomia sia completa divaricando i due frammenti. Questo passaggio andrebbe eseguito ad anca flessa per ridurre la tensione sul muscolo iliaco e di conseguenza al nervo femorale.

Riprendere la I finestra ileo-inguinale e terminare lo scollamento dell’ileo dal tavolato osseo fino alla lamina quadrilatera e posizionare una Hohmann inversa smussa a spostare medialmente i tessuti molli

Preparare un tunnel sul versante esterno dell’ileo nella grande incisura a proteggere il nervo sciatico.

Eseguire il taglio sovracetabolare con una sega, avendo cura di fermarsi entro 10 mm dal pelvic brim.

Eseguire l’osteotomia retroacetabolare con uno osteotomo retto. Al termine l’osteotomia sovracetabolare e quella retroacetabolare vengono connesse usando un osteotomo curvo.

Dopo aver posizionato una vite di Schanz sovracetabolare e con l’aiuto di un laminar spreader, si mobilizza il frammento in modo da raggiungere la correzione desiderata, inizialmente stabilizzata con dei fili di Kirschner.

Una volta verificata l’adeguata correzione di versione e copertura acetabolare, si fissa il frammento con tre viti: due dalla cresta iliaca verso la branca ileo-pubica e una al di sopra della SIAI verso l’osso iliaco.

Reinserzione e stabilizzazione della SIAS con una vite.

Al termine dei controlli in brillanza, sutura e medicazione.

Osteotomia di riduzione della testa femorale ^5,6

Paziente in decubito laterale su lettino radiotrasparente. Brillanza controlaterale all’operatore.

Accesso laterale all’anca attraverso l’intervallo di Gibson.

Si identifica il gran trocantere.

Superiormente si sviluppa lo spazio tra il piccolo gluteo e la capsula articolare.

Inferiormente si giunge al piano osseo posteriormente al margine del vasto laterale.

Osteotomia digastrica del gran trocantere. In questo passaggio è importante:

1. rimanere superiori e laterali al piriforme a proteggere il ramo profondo dell’arteria circonflessa femorale mediale;

2. creare un frammento spesso circa 15 mm.

Il frammento di grande trocantere viene quindi mobilizzato anteriormente sezionando l’inserzione residua del piccolo gluteo anteriormente.

Esposizione anteriore della capsula articolare.

Capsulotomia anteriore a Z avendo cura a proteggere il cercine acetabolare.

Allungamento relativo del collo: regolarizzazione della porzione superiore del frammento costante del gran trocantere.

In pazienti pediatrici eseguire un’accurata preparazione del flap periostale della porzione posteriore del femore prossimale, così da preservare le branche vascolari dell’arteria circonflessa mediale.

Sezione del legamento rotondo e successiva lussazione dell’anca combinando ulteriore flessione ed extrarotazione.

Eseguire la doppia osteotomia longitudinale della testa e del collo del femore, una mediale e una laterale come da planning preoperatorio. Queste devono essere eseguite in modo tale da lasciare medialmente almeno un terzo del collo in continuità con il femore prossimale (frammento stabile).

Osteotomia trasversa del collo femorale da eseguire a livello basicervicale e asportare la porzione centrale di collo e testa compresa tra le due osteotomie.

Il frammento laterale della testa (frammento mobile) viene quindi riaccostato al frammento mediale e fissato con due viti in modo tale da ricostituire una certa sfericità della testa e da fare in modo che questa riesca a essere contenuta all’interno dell’acetabolo.

I residui dell’osteotomia del grande trocantere possono essere usati per colmare eventuali gap ossei tra il frammento laterale e la base del collo femorale.

Capsulorrafia senza tensione con punti staccati.

Riposizionamento del frammento trocanterico in modo che l’apice del grande trocantere sia allo stesso livello del centro di rotazione della testa del femore e successivamente stabilizzarlo con due viti.

Al termine della procedura, controlli radiografici, sutura e medicazione.