Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture dell’avambraccio rappresentano circa il 10% di tutte le fratture pediatriche e sono al terzo posto per incidenza tra le fratture delle ossa lunghe. I maschi mostrano un primo picco di incidenza verso i 9 anni e un secondo picco verso i 12-13 anni. Le femmine mostrano un unico picco tra i 5-6 anni ¹. Il 75% di tutte le fratture della diafisi di radio e ulna interessa il terzo distale di avambraccio, il 15% il terzo medio e il 5% il terzo prossimale. Il restante 5% è rappresentato da fratture complesse e dalle fratture di Monteggia e Galeazzi.

La maggior parte di queste fratture sono causate da traumi indiretti (forze di flessione e torsione) come avviene per una caduta sull’arto superiore iper-esteso. Nelle fratture biossee il radio si frattura prima dell’ulna ². Le fratture isolate dell’ulna sono causate spesso da traumi diretti. Il quadro clinico è caratterizzato da dolore, tumefazione, deformità dell’avambraccio e impossibilità a eseguire la prono-supinazione del polso. Dolore e deficit di prono-supinazione possono essere lievi in caso di fratture a legno verde, a dispetto di una deformità evidente. La maggior parte delle fratture di radio e ulna in età di accrescimento si presentano con una rima semplice (gruppo A secondo la classificazione AO). La classificazione anatomo-radiologica divide queste fratture in due gruppi principali a seconda dell’integrità o meno delle articolazioni radio-ulnari. La maggior parte delle fratture mostra integrità della radio-ulnare e vengono ulteriormente suddivise in base alla rima e al livello della frattura:

• morfologia: deformità plastica, legno verde, frattura a rima completa;
• sede della rima di frattura: al terzo prossimale, terzo medio, terzo distale.

L’interessamento dell’articolazione radio-ulnare è stata descritta da Monteggia (frattura dell’ulna con lesione radio-ulnare prossimale) e da Galeazzi (frattura del radio con lesione radio-ulnare distale). Secondo la classificazione AO queste fratture vengono associate al codice 22A: 22A1 per le fratture monostotiche dell’ulna; 22A2 per le fratture monostotiche del radio; 22A3 per le fratture biossee. Nel 2017 l’AO ha pubblicato una classificazione dedicata alle fratture di avambraccio in età pediatrica che prevede le seguenti denominazioni ³: 22-D, biossee; 22r-D isolate di radio; 22u-D isolate di ulna. Vengono poi aggiunti i sottotipi: 1, deformazione plastica; 2, frattura a legno verde; 4 frattura completa trasversa; 5, frattura completa obliqua o spiroide; 6, frattura di Monteggia; 7, frattura di Galeazzi.

La riduzione a cielo chiuso e l’immobilizzazione in apparecchio gessato è la metodica da preferire per il trattamento della maggior parte delle fratture della diafisi di radio e ulna in età pediatrica, considerando che la mancata consolidazione di queste fratture è un evento raro. Infatti la capacità di rimodellamento osseo è notevole durante il periodo di accrescimento scheletrico. Il potenziale di correzione dipende dall’età, dalla distanza della rima di frattura dalla cartilagine di accrescimento, dal grado di deformità e dall’angolazione dei monconi. Minore l’età dal bambino e tanto più distale la rima di frattura dalle fisi, tanto maggiore sarà la capacità di rimodellamento ⁴. Per quanto riguarda i difetti di rotazione, Price nel 1998 ⁵ ha definito i criteri ripresi successivamente da Wilkins nel 2006 ⁶ per definire accettabile una riduzione (Tab. I). Nello stesso lavoro viene considerata accettabile una scomposizione ad latus con contrapposizione a baionetta, se l’angolazione non supera i 20°.

In confronto al paziente adulto, il trattamento di scelta per le fratture di avambraccio in età pediatrica non è chirurgico ma consiste nella riduzione a cielo chiuso e nell’immobilizzazione in apparecchio gessato ⁷.

Le fratture a legno verde hanno indicazione pressoché assoluta alla riduzione incruenta e all’immobilizzazione con apparecchio gessato. La manovra di riduzione andrebbe eseguita sempre in sedazione. In una frattura a legno verde con apice volare (forza deformante in supinazione) la manovra di riduzione andrà eseguita portando l’avambraccio in pronazione, e l’apparecchio gessato andrà confezionato con polso in leggera pronazione. In una frattura con apice dorsale (forza deformante in pronazione) la manovra andrà eseguita portando l’avambraccio in supinazione e confezionando l’apparecchio gessato in lieve supinazione. Queste posizioni aiutano a contrastare la tendenza al “ritorno elastico” della deformità. L’apparecchio gessato brachio-metacarpale va confezionato con gomito a 90° di flessione.

In letteratura, il Cast Index ⁸ sembra essere il più affidabile tra tutti i parametri atti a giudicare la qualità di un apparecchio gessato stimandone la capacità di mantenere la riduzione ottenuta. A livello dell’avambraccio l’apparecchio gessato deve essere ellittico, cioè più schiacciato in senso antero-posteriore, e i punti di pressione devono essere tre: uno in corrispondenza dell’apice della deformità, dunque uno a monte e uno a valle sul versante della concavità (Fig. 1). L’immobilizzazione in apparecchio gessato brachio-metacarpale sarà di almeno 4 settimane, seguita da almeno altre 3 settimane di protezione con apparecchio antibrachio-metacarpale. La prolungata immobilizzazione è giustificata dal rischio elevato di rifrattura, riportato in letteratura fino al 8% dei casi trattati ⁹. Durante il periodo di immobilizzazione vanno previsti controlli radiografici seriati per evidenziare eventuali perdite di riduzione.

La riduzione a cielo chiuso seguita dall’accurato confezionamento e modellamento dell’apparecchio gessato rimane il trattamento di scelta per la maggior parte delle fratture, nonostante la necessità di controlli radiografici seriati e un lungo periodo di immobilizzazione. Le fratture a rima completa hanno come primaria indicazione il trattamento non chirurgico, per quanto le manovre di riduzione risultino più complesse a causa delle forze muscolari che determinano e mantengono la scomposizione dei frammenti di frattura. La riduzione dovrebbe sempre essere ottenuta in sedazione e può avvenire mediante trazione continua e con una controllata manipolazione dei monconi ossei. Se la riduzione finale appare sufficientemente stabile, cioè senza tendenza alla dislocazione ad latus e alla deformità a baionetta dei frammenti, si applica un apparecchio gessato brachio-metacarpale con gomito flesso a 90° e posizione intermedia dell’avambraccio. In caso di perdita di riduzione oltre i 10°, che può avvenire fino a 3 settimane dall’esecuzione del primo apparecchio gessato, si impone una nuova manovra riduttiva che può essere eseguita fissurando a cuneo l’apparecchio gessato e quindi flettendolo in modo da correggere la perdita di angolazione oppure ricorrendo a nuova manovra. In alcuni casi potrebbe essere indicato a questo punto il trattamento chirurgico.

Le indicazioni al trattamento chirurgico delle fratture di avambraccio sono limitate alle fratture instabili (es. fratture biossee con rima obliqua allo stesso livello tra radio e ulna ¹⁰), alle fratture irriducibili, alle fratture esposte e in quei casi in cui si verifica perdita della riduzione (Fig. 2).

Il trattamento chirurgico mira a una stabilizzazione efficace con minimo danno ai tessuti molli, per mantenere un’adeguata riduzione fino a completa consolidazione della frattura. Il trattamento chirurgico più comune è la sintesi endomidollare elastica (ESIN). Il trattamento chirurgico con ESIN, che ha visto espandere le sue indicazioni e la sua applicazione negli ultimi 30 anni, nonostante i buoni risultati complessivi che fornisce va comunque limitato alle corrette indicazioni: fratture instabili o potenzialmente instabili, fratture in adolescenti oltre i 12 anni dove il rimodellamento prevedibile è limitato, fratture esposte, alto rischio di sindrome compartimentale, rifratture. La tecnica ESIN prevede l’applicazione di chiodi endomidollari elastici in grado di mantenere la riduzione sfruttando la pressione su diversi punti del canale endomidollare. Il planning prevede l’utilizzo di un chiodo per il radio e uno per l’ulna. L’impianto nel radio avviene sempre per via retrograda dalla metafisi distale, mentre per l’ulna si accede dalla faccia laterale o mediale della metafisi prossimale o dalla metafisi distale a seconda della sede di frattura ¹⁰. Per l’accesso dalla metafisi distale del radio sono state descritte due modalità: l’accesso dalla faccia laterale della metafisi radiale oppure l’accesso dalla faccia dorsale della metafisi, a livello del tubercolo di Lister. Entrambi gli accessi richiedono grande premura nei confronti del ramo sensitivo dorsale del nervo radiale e del tendine estensore lungo del pollice. In entrambi i casi è consigliato eseguire una piccola incisione cutanea seguita da accurata dissezione dei piani profondi fino alla superficie ossea, in modo da individuare e proteggere le suddette strutture anatomiche. Non esistono evidenze su quale sia il segmento osseo da trattare per primo: solitamente viene trattato prima il radio in quanto risulta essere il segmento più difficile da ridurre. Si consiglia di scegliere un chiodo di diametro pari a 2/3 del canale diafisario, misurato al suo terzo medio. La procedura permette la riduzione e la stabilizzazione della frattura con due piccoli accessi cutanei, rispettando al massimo i tessuti molli e il focolaio di frattura. Al termine dell’intervento le code dei chiodi vengono tagliate vicino al piano osseo e lasciate sottopelle. Lasciare i chiodi fuori dalla pelle permette la loro rimozione ambulatoriale ma può esporre al rischio di infezione, rallentando il recupero funzionale.

Altri sistemi di sintesi utilizzati i fili di Kirschner, i fissatori esterni e le placche. L’utilizzo dei fili di Kirschner trova ancora la sua indicazione nelle fratture del terzo distale della diafisi, al limite con le fratture metafisarie, dove l’applicazione degli ESIN risulta poco agevole e fonte di possibili perdite di riduzione secondarie. La fissazione esterna riveste un ruolo maggiore nelle fratture esposte. Le placche, utilizzate a cielo aperto come nell’adulto, sono destinate al trattamento degli esiti. Nella maggior parte dei casi non è necessario un lungo periodo di immobilizzazione dopo l’intervento, anzi, alcuni autori incoraggiano la mobilizzazione attiva e passiva precoce. I controlli RX vengono eseguiti a quattro settimane e a tre mesi dalla frattura. La rimozione dei chiodi può essere pianificata in un tempo variabile tra i 6 e i 18 mesi dalla frattura.

Rifrattura

La rifrattura dopo rimozione del gesso è una complicazione frequente per quanto riguarda il trattamento non chirurgico e si verifica fino all’8% dei casi ⁹, nonostante il quadro radiografico e clinico sembrino indicare la completa consolidazione della frattura. La sede più frequentemente interessata da rifrattura è il terzo medio della diafisi (75% dei casi). Le fratture a legno verde e quelle al terzo medio di avambraccio sono maggiormente interessate da questa complicanza. La rifrattura può essere difficile da ridurre e il trattamento nonchirurgico non offre buoni risultati. Sono state descritte rifratture anche dopo trattamento con ESIN (1,2% dei casi) prima della loro rimozione. In questi casi si può eseguire una nuova manovra di riduzione lasciando in situ i chiodi endomidollari oppure rimuovendoli per poi eseguire una resintesi con placche o nuovi chiodi.

Consolidazione viziosa

La consolidazione con vizio di allineamento assiale o rotatorio è un evento frequente: in caso di perdita di riduzione, entro le 3-4 settimane si può ancora pensare a correggere l’allineamento con manipolazioni e nuova immobilizzazione o sintesi interna. Passate le 4 settimane conviene aspettare per almeno 4 mesi la consolidazione e l’eventuale rimodellamento. In caso di limitazione della funzione associata a evidente deformità il trattamento di scelta è l’osteotomia correttiva con sintesi interna.

Sinostosi

La sinostosi è una rara complicazione di quelle fratture di avambraccio secondarie a traumi ad alta energia o come esito di interventi chirurgici con accessi estesi, o ancora di manipolazioni ripetute del focolaio di frattura. Il risultato funzionale, anche dopo intervento di rimozione della sinostosi, non è affatto soddisfacente.

Sindrome compartimentale

Ogni bambino che continua a lamentare dolore, dopo adeguata riduzione e immobilizzazione in apparecchio gessato, va scrupolosamente indagato nel sospetto di sindrome compartimentale.

In vista di tale complicanza, alcuni autori eseguono sistematicamente la fissurazione longitudinale completa dell’apparecchio gessato subito dopo il confezionamento ¹.

Lesioni tendinee

Viene descritta la lesione da usura del tendine dell’estensore lungo del pollice o degli estensori radiali del carpo per procidenza della coda del chiodo dall’accesso dorsale alla metafisi radiale. Per ridurre il rischio di questa lesione è sufficiente smussare la superficie di taglio del chiodo.

Lesioni nervose

In caso di accesso laterale alla metafisi radiale per l’applicazione degli ESIN è necessario proteggere i rami dorsali sensitivi del nervo radiale. Sono descritti rari casi di lesioni nervose da intrappolamento dopo manovre di riduzione (nervo mediano, ulnare e interosseo posteriore).