Manuale di Ortopedia e Traumatologia

La frattura di Monteggia rappresenta all’incirca il 2% di tutte le fratture dell’avambraccio. È una frattura che coinvolge il terzo prossimale dell’ulna, associata a una lussazione della testa radiale. Più frequentemente è causata da una caduta a gomito esteso e avambraccio in rotazione neutra o lieve pronazione. Con l’olecrano vincolato all’omero e la mano vincolata a terra, l’ulna viene sollecitata in direzione anteriore subendo inizialmente una deformazione plastica detta “anterior bowing” che può rimanere tale o evolvere verso la frattura. L’atteggiamento in lieve pronazione detende le strutture capsulo-ligamentose radio-omerali mentre la sollecitazione meccanica della caduta associata alla contrazione del bicipite brachiale determina la lussazione del capitello radiale.

Un altro potenziale meccanismo lesivo, descritto dallo stesso Monteggia ¹, sembrerebbe associarsi a un trauma diretto a livello della regione posteriore dell’ulna che determina la frattura di quest’ultima e la lussazione del capitello radiale. La terza ipotesi, o “dell’iperpronazione”, sostiene che la caduta a terra con gomito esteso e avambraccio pronato determini la sollecitazione in iperpronazione e provochi la frattura dell’ulna e la lussazione del capitello radiale. Ne deriva quindi una rottura della membrana interossea nel suo terzo prossimale, e dei legamenti anulari, che causano un’instabilità dell’articolazione radio-ulnare prossimale.

La prima e più nota classificazione risale al 1967 a opera di Bado ² e distingue quattro tipi di lesione, in base alla direzione della dislocazione della testa radiale:

• Tipo I: frattura dell’ulna con dislocazione anteriore della testa radiale, per cui sono stati descritti tre meccanismi di lesione:
• meccanismo indiretto con iper-pronazione;
• meccanismo indiretto con iper-estensione;
• meccanismo diretto di trauma posteriore all’ulna.

Tipo II: frattura dell’ulna con dislocazione posteriore della testa radiale, il cui meccanismo di lesione sembrerebbe a carico assiale diretto sull’avambraccio con un gomito leggermente flesso. Questa è la lesione più comune negli adulti (80% dei casi);

Tipo III: frattura ulnare con lussazione radiale della testa diretta lateralmente. Il meccanismo di lesione sembra essere dovuto a una forza lesiva che agisce in varo sul gomito, esitando in una frattura dell’ulna a legno verde. È più frequente nei bambini;

Tipo IV: lussazione anteriore del capitello radiale associata a contemporanea frattura di radio e ulna prossimale. È il tipo più raro.

Nei bambini, la diagnosi è più difficile e può essere sottostimata, dando luogo a lesioni croniche. È stato riportato che circa il 20-50% delle lesioni di Monteggia non vengono correttamente inquadrate alla prima diagnosi. Deve essere valutato il normale posizionamento di braccio e avambraccio, che deve essere ben valutabile alla radiografia, anche con una proiezione laterale del gomito.

Dopo la fase acuta, la lussazione della testa radiale può rimanere asintomatica per diverse settimane o mesi. Il range di movimento può essere limitato, in particolare durante la flessione, quando la testa radiale anteriormente dislocata entra in contatto con l’epifisi distale omerale. La testa radiale sporgente può essere visibile e palpabile e questa anomalia è spesso ciò che spinge i genitori a chiedere consiglio al medico. Nei bambini, la dislocazione della testa radiale cronica provoca ipertrofia del capitello radiale, e di tutto il radio. Inoltre, la crescita radiale viene stimolata post-traumaticamente, forse a causa di un’eccessiva trazione sul periostio o sulla membrana interossea. L’apposizione periostale è spesso visibile radiograficamente, insieme allo sviluppo precoce del centro di ossificazione radiale epifisario sul lato della lesione. L’ascensione del radio può destabilizzare il polso, diminuendo o invertendo l’indice radio-ulnare distale. La superficie articolare del capitello diventa appiattita e atrofica, così che l’articolazione radio-omerale non risulti più congruente. Il gomito può diventare doloroso, in particolare quando la testa radiale viene sublussata. I resti del legamento anulare inoltre possono essere sottoposti a ossificazione, creando calcificazioni ectopiche. Poiché il ruolo principale del radio nell’assicurare la stabilità laterale è perso, si sviluppa gradualmente un cubito valgo. Lo stiramento del nervo ulnare o del nervo interosseo posteriore possono causare disturbi neurologici, che possono essere presenti sin dall’inizio nei casi più gravi.

La dislocazione della testa radiale può essere rilevata sulle radiografie del gomito disegnando la linea radiocapitellare descritta da Storen ³. Tale linea passa per il collo del radio su una proiezione laterale vera e interseca nel centro il condilo omerale. Ha una sostanziale affidabilità diagnostica, sebbene possa essere falsamente positiva nel 9% dei casi e soggetta a variazioni fisiologiche legate a sesso ed età. Un altro parametro radiologico utile, visibile nella proiezione laterale dell’avambraccio, è il segno dell’arco ulnare descritto da Lincoln e Mubarak ⁴.

Infatti, i pazienti con dislocazione del capitello apparentemente isolata avevano costantemente una leggera curvatura nell’ulna sulla radiografia laterale. In caso di sublussazione della testa radiale, le radiografie antero-posteriori e laterali del gomito in piena pronazione e supinazione possono aiutare a rilevare l’instabilità della posizione della testa radiale. Inoltre il rapporto testa/collo sulla radiografia laterale può servire a documentare l’ipertrofia della testa radiale.

Il trattamento per i pazienti pediatrici si basa sul ridurre in modo stabile la frattura o la deformità plastica dell’ulna con eventuale osteosintesi e ridurre a cielo chiuso la lussazione del capitello radiale. Sempre restando nel campo del trattamento incruento, non vi è concordanza sulla manovra di riduzione. Molti sostengono la necessità di ridurre prima la lussazione e quindi la frattura, seguendo il classico aforisma di Kirmisson ⁵ secondo cui la lussazione è tutto e la frattura è nulla.

Pertanto si ritiene che l’intervento cruento debba essere riservato soltanto ai casi di impossibile riduzione o di grave instabilità. In presenza di instabilità residua occorre procedere alla rimozione dei tessuti molli interposti ed eventualmente eseguire la ricostruzione del legamento anulare.

Nelle lesioni di Monteggia inveterate (20,5%) è consigliata la riduzione a cielo aperto della lussazione con ricostruzione del legamento anulare ed eventuale osteotomia dell’ulna.

Per quanto concerne le tempistiche, la lesione di Monteggia acuta può essere trattata mediante riduzione chiusa dell’ulna, con una combinazione di trazione longitudinale, rotazione dell’avambraccio e pressione diretta applicata all’apice della frattura. La procedura dovrebbe essere eseguita in sala operatoria, sotto controllo fluoroscopico e in sedazione. La fissazione interna dell’ulna, con inchiodamento endomidollare elastico, è raccomandata nei casi in cui rimanga il minimo dubbio sulla stabilità della frattura ridotta. In genere, se il capitello è perfettamente stabile durante la massima pronazione e supinazione, non è necessario alcun ulteriore trattamento. Una placca può essere posizionata sull’ulna in pazienti con frattura prossimale o comminuta. L’immobilizzazione avviene tramite gomitiera gessata per 6 settimane e la posizione dell’avambraccio dipende dalla direzione della dislocazione:

• Bado 1: il gomito deve essere a 90° di flessione (o anche di più, per eliminare completamente la trazione sul radio prossimale dal muscolo bicipite) e l’avambraccio in completa supinazione;
• Bado 2: riduzione ottenuta mediante trazione longitudinale, con il gomito esteso, combinato con la pressione diretta da posteriore ad anteriore e gesso in estensione;
• Bado 3: la riduzione si ottiene forzando in valgo, con il gomito esteso e con una pressione diretta da laterale a mediale sul capitello radiale. Il braccio è immobilizzato come per le lesioni di Bado 1 o con il gomito esteso e in valgo;
• Bado 4: poiché entrambe le ossa dell’avambraccio sono fratturate, di solito è necessario un intervento chirurgico.

Un controllo clinico e radiografico deve essere eseguito a 7/10 giorni dal trattamento.

L’irriducibilità della testa radiale in acuto suggerisce lesioni concomitanti, soprattutto al legamento anulare. Tuttavia, questo legamento può rimanere intatto e collegato al legamento collaterale laterale e all’ulna. Quando il legamento anulare è intatto o solo parzialmente lesionato, il capitello radiale può risultare irriducibile anche immediatamente dopo il trauma. Altre cause di irriducibilità sono l’interposizione del tendine del bicipite o del nervo interosseo posteriore. I disturbi neurologici associati si risolvono in genere spontaneamente, o comunque nella maggior parte dei casi e l’esplorazione chirurgica viene presa in considerazione solo dopo 6 mesi di sintomatologia.

La maggior parte degli studi in letteratura ha utilizzato un cut-off di 4 settimane prima di considerare una lesione di Monteggia “cronica”. La prognosi a medio-lungo termine di tali lesioni croniche può essere sfavorevole, con possibile dolore, tumefazione, limitazione articolare, instabilità, deformità progressiva in valgo, neuropatia ulnare e artrosi meta-traumatica. Il trattamento di tale condizione rimane tuttavia controverso: le procedure comprendono la riduzione aperta dell’articolazione radio-capitellare prossimale associata a ricostruzione o riparazione del legamento anulare oppure l’osteotomia correttiva dell’ulna con fissazione interna o esterna. Nelle lesioni più datate, il legamento anulare è spesso irrecuperabile e ci si avvale pertanto di ricostruzioni, la più nota delle quali e quella descritta da Bell Tawse ⁶ con trasposizione di lembo scolpito nella fascia tricipitale. Sviluppata per primo da Bouyala e colleghi ⁷ l’osteotomia dell’ulna prossimale invece può essere o meno associata alla riduzione cruenta del capitello radiale, con lo scopo di iper-correggere l’angolo di recurvato (si può correggere fino a 45°) dell’ulna per garantire che la membrana interossea applichi trazione sul capitello radiale con conseguente riduzione indiretta.

Tuttavia spesso si instaurano nel bambino dei meccanismi di compenso e adattamento che possono rendere la lesione di Monteggia inveterata pressoché asintomatica. È riportato in letteratura che in questi casi è opportuno soprassedere a trattamenti correttivi, valutando la possibile capitellectomia a maturità scheletrica raggiunta, solo nei casi severamente sintomatici ⁸.

Fratture di Galeazzi

La frattura di Galeazzi consiste in una frattura del radio con lussazione dell’articolazione radio-ulnare distale. Si tratta classicamente una frattura isolata del terzo distale del radio associata a lussazione del segmento distale dell’ulna, che esita appunto in una “distruzione della ARUD”. Nei bambini alla rottura dei legamenti e delle strutture capsulari della ARUD può sostituirsi un distacco epifisario dell’ulna distale. L’incidenza di tale tipo di lesione varia dallo 0,3 al 2,8% e risulta comunque inferiore rispetto a quella riportata negli adulti.

La classificazione di Walsh ⁹ distingue due tipi di lesione:

• fratture con scomposizione dorsale e supinazione del frammento radiale distale, in cui l’ulna distale si scompone in direzione volare;
• fratture con scomposizione volare e pronazione del frammento radiale distale, in cui l’ulna distale si scompone in direzione dorsale.

Le lussazioni della ARUD vengono definite come lesioni di Galeazzi vere; qualora si realizzi invece un distacco dell’epifisi distale dell’ulna si parla di lesioni Galeazzi-equivalenti. A differenza di quel che accade negli adulti, in caso di fratture-lussazioni di Galeazzi nel bambino il trattamento incruento fornisce in genere risultati ottimali. Ciò è legato al fatto che la frattura del radio distale è in genere a legno verde e dunque stabile a seguito della riduzione e della contenzione in gesso. È importante perciò rispettare le manovre riduttive e garantire le spinte corrette nel confezionamento dell’immobilizzazione a seconda del tipo di scomposizione.

In caso di lesioni di Galeazzi con scomposizione dorsale del radio, la deformità rotazionale è in supinazione; si renderà dunque necessaria una manovra in direzione dorso-volare e in pronazione. In caso di scomposizione volare del radio, la deformità rotazionale sarà in supinazione richiedendo una manovra riduttiva da volare a dorsale e in supinazione. Il gesso viene confezionato e modellato in tre punti e mantenuto per 6 settimane. Il principio di riduzione delle lesioni tipo Galeazzi equivalenti è identico; tuttavia, vi è un rischio elevato di arresto della crescita a livello della fisi ulnare (55% dei casi) con successiva riduzione non anatomica della lesione. In ogni caso, il ricorso al trattamento incruento richiede uno stretto monitoraggio clinico e radiografico della lesione, al fine di scongiurare disturbi vascolo-nervosi secondari all’immobilizzazione o quadri di scomposizione secondaria. In alcuni casi può essere necessario ricorrere a una riduzione a cielo aperto, come nel caso di fratture irriducibili e/o instabili. L’accesso al radio sarà di tipo volare e la fissazione potrà essere realizzata con placca e viti o con fili di K. In genere, alla riduzione anatomica del radio segue un ripristino dell’anatomia della ARUD; qualora ciò non accadesse, si renderebbe necessario un accesso ulnare esteso che consente un approccio sia volare che dorsale alla ARUD, la rimozione dei tessuti molli interposti e una fissazione con filo di Kirschner per 4 settimane. Il gesso di contenzione viene comunque posizionato e mantenuto per 6 settimane ¹⁰.

Le complicanze più comunemente associate alle lesioni di Galeazzi consistono nella deformità residua a livello della ARUD, legata alla sua mancata riduzione in acuto; ciò compromette il movimento rotazionale del radio intorno all’ulna, limitando e rendendo dolorosa la pronosupinazione.

Ugualmente in caso di scomposizione secondaria, può realizzarsi un accorciamento del radio con incongruenza della ARUD e una sintomatologia simile.

In caso di lesioni Galeazzi equivalenti, in più della metà dei casi può realizzarsi un arresto di crescita a carico della fisi ulnare: più è giovane l’età in cui si realizza l’arresto, peggiori saranno gli esiti, ovvero l’accorciamento dell’ulna e l’asimmetria nell’articolarità con il radio che potrà anch’esso presentare una crescita asimmetrica. Bisogna inoltre valutare attentamente l’eventuale presenza di deficit neurologici, spesso transitori (stupor nervoso), secondari all’ematoma e alla compressione, che in genere si risolvono completamente in