Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture dell’omero prossimale sono da considerarsi lesioni poco comuni: nei neonati rappresentano un terzo di tutte le fratture omerali che sono molto rare (0.03/1000 nascite), mentre nei bambini e negli adolescenti contribuiscono solo dal 0.5% al 3.5% al totale di tutte le fratture ¹.

Se nei neonati il meccanismo di lesione più comune è rappresentato da un parto eutocico difficoltoso o dall’estrazione durante un cesareo, nei primi anni di vita le fratture dell’omero prossimale sono spesso causate da forti trazioni ad arto abdotto in particolar modo nei bambini vittime di abusi.

Invece nei bambini più grandi e negli adolescenti il meccanismo di lesione è costituito da una caduta sull’arto.

Si distinguono due tipi di frattura dell’omero prossimale: le fratture metafisarie e i distacchi epifisari. Le fratture metafisarie rappresentano circa il 70% dei casi e la linea di frattura si trova solitamente in corrispondenza del collo chirurgico dell’omero mentre i distacchi epifisari, classificati secondo la classificazione di Salter- Harris, sono il restante 30%.

Il distacco epifisario di tipo II è il tipo più comune e riguarda tipicamente gli adolescenti.

Il distacco epifisario di tipo I invece è tipico del neonato (distacco epifisario “ostetrico”) e dei bambini al di sotto dei 5 anni di età.

Sono rari invece i distacchi epifisari di III e IV tipo, sempre associati a traumi ad alta energia.

Fra le fratture di origine non traumatica, ma patologica, il 40% riguarda l’omero prossimale, con le cisti ossee unicamerali come causa predominante.

Dal punto di vista prognostico, l’outcome delle fratture dell’omero prossimale è ottimo: il tempo di guarigione è di circa 6 settimane e la maggior parte dei bambini torna a praticare attività sportiva senza discomfort già dai primi mesi dopo la guarigione.

La diagnosi è clinica e radiografica, i pazienti presentano dolore, tumefazione dell’arto in sede di frattura e limitazione funzionale alla mobilizzazione.

In caso di sospetto di frattura patologica è utile per la diagnosi approfondimento TC o con risonanza magnetica.

Le opzioni di trattamento sono prevalentemente orientate verso un trattamento conservativo sfruttando l’elevatissimo potenziale di rimodellamento proprio di questo distretto anatomico.

Il trattamento conservativo ¹ è quindi tanto più largamente indicato, quanto più bassa è l’età del paziente: nelle fratture ostetriche e nei bambini più piccoli si utilizza un bendaggio morbido da mantenere 2-3 settimane mentre in bambini più grandi e negli adolescenti si utilizza un bendaggio tipo Desault o un tutore da mantenere per 4-6 settimane.

Più ci si avvicina alla chiusura delle cartilagini di accrescimento, tanto più la riduzione della frattura deve essere accurata, ricorrendo anche a una sintesi chirurgica.

Secondo la letteratura ¹ i bambini con età inferiore ai 5 anni possono beneficiare di un trattamento conservativo per fratture con angolazione fino a 70°, i bambini fra 5 e 12 anni per fratture con angolazione fra 40 e 70% e i bambini con età superiore a 12 anni per fratture con angolazione fino a 40°.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico ¹, la sintesi con chiodi elastici endomidollari è diventata il trattamento di scelta per questo tipo di fratture rispetto ad altre tecniche come il pinning percutaneo con fili di Kirschner, perché ha il vantaggio di permettere una mobilizzazione precoce dell’arto. D’altra parte, i fili di Kirschner risultano vantaggiosi nei bambini più piccoli grazie al diametro ridotto.

I chiodi elastici vengono introdotti in maniera retrograda dall’epicondilo laterale dell’omero.

Uno svantaggio di questa tecnica è la prominenza sintomatica dell’impianto, che comunque deve essere rimosso con un secondo intervento chirurgico a circa 6-12 mesi dall’impianto.

Le fratture dell’omero prossimale possono causare complicanze precoci e tardive nonostante siano lesioni complessivamente benigne caratterizzate da elevate potenzialità di guarigione. Fra le complicanze precoci vi sono la migrazione dei mezzi di sintesi e i danni nervosi a carico del nervo circonflesso che solitamente sono transitori e portano ad un recupero funzionale completo in circa 6 mesi.

Rara complicanza tardiva è il varismo post-traumatico dell’omero, che comporta una significativa riduzione dell’angolo cervico-diafisario omerale e un accorciamento dell’arto superiore.

Le fratture della diafisi omerale sono fratture piuttosto rare nel bambino con una distribuzione bimodale prima dei 3 anni e dopo i 12 anni di età e rappresentano circa il 20% delle fratture omerali.

Nei neonati sono la seconda frattura “da parto” più comune dopo la clavicola ¹: alcuni dei fattori predisponenti sono la macrosomia, il parto podalico, la distocia di spalla e l’obesità materna.

Nei bambini più grandi invece le fratture della diafisi omerale sono spesso causate da traumi diretti durante l’attività sportiva o per il coinvolgimento in incidenti stradali.

Particolare attenzione va posta alla frattura di diafisi omerale di tipo spiroide che la letteratura riporta essere il pattern di frattura più comune nei bambini vittime di abusi.

La presentazione clinica è caratterizzata da dolore, tumefazione dell’arto fratturato, impotenza funzionale ed eventuali evidenti deformità. Le lesioni neuro vascolari sono rare in questo tipo di fratture ma è comunque necessario valutare il polso periferico e indagare eventuali deficit nervosi (tipica è la paralisi del nervo radiale che si associa a questo tipo di frattura nel 5% dei casi).

Nei politraumi è inoltre importante esaminare tutto l’arto per escludere una frattura dell’avambraccio ipsilaterale causante una grave instabilità del gomito, il cosiddetto “floating elbow”.

Storicamente, non esiste una classificazione specifica delle fratture pediatriche della diafisi omerale ma vengono classificate in base alla zona, il pattern della rima di frattura, il grado di scomposizione e l’eventuale esposizione della frattura.

Tradizionalmente le fratture della diafisi omerale sono trattate conservativamente, grazie alla capacità di rimodellamento delle ossa durante l’età evolutiva.

Il trattamento conservativo per i neonati e i bambini più piccoli prevede immobilizzazione mediante bendaggio morbido per circa 2/3 settimane, mentre per i bambini più grandi e gli adolescenti si utilizza un bendaggio tipo Desault da mantenere per circa 40 giorni.

In letteratura è riportato il seguente algoritmo riguardante il grado di angolazione e scomposizione accettabili in base all’età ²:

• Età < 5 anni: 70° gradi di angolazione e scomposizione totale;
• 5 < Età < 12 anni: 40-70° di angolazione;
• Età > 12 anni: 40° di angolazione.

Da ciò si evince che sebbene il trattamento conservativo rimanga il trattamento di scelta per le fratture della diafisi omerale nei neonati e nei bambini più piccoli, la stabilizzazione chirurgica può quindi essere indicata nei bambini più grandi, a causa della loro ridotta capacità di rimodellamento.

Altri casi in cui è indicata una stabilizzazione chirurgica delle fratture della diafisi omerale sono:

• fratture esposte;
• fratture associate a lesioni neuro-vascolari;
• fratture comminute;
• floating elbow;
• fratture associate a sindrome compartimentale.

Le opzioni chirurgiche per la sintesi delle fratture della diafisi omerale includono:

• inchiodamento endomidollare con chiodi elastici in titanio (trattamento di scelta);
• ORIF (open reduction internal fixation) con placca e viti, utilizzata raramente in casi di fratture associate a lesioni vascolari;
• fissazione esterna nel caso di fratture esposte.

La tecnica chirurgica prevede l’introduzione di due chiodi elastici tramite una piccola incisione a livello dell’epicondilo laterale dell’omero. Il diametro dei due chiodi deve equivalere approssimativamente al 40% del diametro del canale dell’omero nel suo punto più stretto ³.

L’inchiodamento endomidollare retrogrado è una tecnica mininvasiva, sicura e che permette una fissazione stabile della frattura con un basso tasso di complicanze. Inoltre, la letteratura riporta ottimi dati anche in termini di guarigione della frattura. Dopo circa 8-12 mesi dal trattamento i due chiodi endomidollari vengono rimossi.

Le fratture di clavicola sono frequenti nella popolazione pediatrica e rappresentano circa il 10-15% di tutte le fratture pediatriche. La zona più coinvolta è il terzo medio della clavicola.

Frequentemente nei bambini sono causate da cadute durante l’attività sportiva, ma è importante sottolineare come nei neonati siano associate alla distocia di spalla durante il parto.

Importante è la diagnosi differenziale con la pseudoartrosi congenita di clavicola.

La classificazione di Allman suddivide le fratture di clavicola in 3 tipi ⁴:

• Tipo 1 fratture del terzo medio della clavicola;
• Tipo 2 fratture che si localizzano lateralmente al legamento coraco-clavicolare;
• Tipo 3 fratture del terzo mediale della clavicola.

Clinicamente le fratture di clavicola si presentano con dolore in sede di frattura, limitazione funzionale della spalla e possibili evidenti deformità. La conferma della diagnosi è radiografica.

Il trattamento conservativo è indicato per tutte le fratture di clavicola, anche quelle caratterizzate da accorciamento e scomposizione, grazie alle capacità di rimodellamento dell’osso durante l’età evolutiva ⁵.

Il trattamento conservativo è basato sull’immobilizzazione della frattura mediante un tutore a 8 da mantenere alcune settimane in base all’età del paziente ed ha outcome soddisfacenti sia nei bambini che negli adolescenti ⁵.

La sintesi chirurgica è indicata nei casi di frattura esposta, frattura associata a lesioni neuro vascolari, non-union, malunion sintomatica, floating shoulder (associazione di una frattura della clavicola e del collo della glenoide) e fratture con significativa scomposizione ed accorciamento (> 15-20 mm) ⁵.

La sintesi si ottiene mediante fissazione endomidollare o placca e viti ⁵.

Le fratture di scapola sono molto rare nei bambini, con un’incidenza inferiore rispetto a quella dell’adulto, di cui rappresentano l’1% di tutte le fratture.

Le fratture di scapola più comuni coinvolgono il corpo della scapola (45%), a seguire quelle del collo glenoideo (25%), della glenoide (10%), dell’acromion (8%), del processo coracoideo (7%) e della spina (5%) ⁶.

Le fratture del corpo della scapola sono solitamente associate a traumi ad alta energia, come cadute dall’alto o incidenti automobilistici, mentre le fratture del collo glenoideo o dell’acromion sono spesso causare da traumi diretti alla spalla.

Essendo causate da traumi ad alta energia queste fratture possono essere associate a lesioni polmonari, pneumo o emotorace, fratture costali e lesioni degli organi interni: per questo motivo per fare diagnosi, oltre all’esame radiografico, spesso si utilizza la TC per effettuare una valutazione approfondita del paziente politraumatizzato.

Le fratture della scapola sono classificate in base alla posizione della frattura all’interno della scapola; corpo, cavità glenoidea, collo glenoideo, acromion o coracoide.

Le fratture del collo glenoideo sono ulteriormente classificate in base alla loro spostamento e angolazione ⁷:

• Tipo I: frattura con scomposizione < 1 cm e angolata < 40°;
• Tipo II: fratture con scomposizione > 1 cm e angolata > 40°.

Le fratture di tipo I rappresentano il 90% delle fratture del collo glenoideo.

Le fratture della glenoide invece sono classificate in sei tipi in base sulla posizione della frattura all’interno della cavità glenoidea e la loro gravità.

La stragrande maggioranza delle fratture della scapola può essere trattata in modo non chirurgico con la sola immobilizzazione in tutore per 3-6 settimane ⁷. Le eccezioni includono fratture esposte, fratture con lesioni neuro-vascolari associate che richiedono un intervento chirurgico, dissociazione scapolo-toracica, grandi fratture del bordo glenoideo con omero prossimale associato sublussazione/lussazione, fratture del collo glenoideo di tipo II, e fratture della cavità glenoidea con spostamento maggiore di 5 mm.

Tutti questi eventi sono molto rari nei bambini ma è necessario saperli riconoscere.

La lussazione di spalla nel paziente pediatrico è rara durante l’infanzia mentre è più comune nell’adolescente: potenziali spiegazioni di questa tendenza includono una crescente partecipazione ad attività ad alta energia e attività sportive agonistiche.

Esistono lussazioni di spalla traumatiche ed atraumatiche: generalmente nelle lussazioni traumatiche la lussazione è anteriore e causata da una forza applicata all’arto in abduzione ed extrarotazione. Lesioni associate sono le lesioni del labrum anteriore (lesione di Bankart) o lesioni della parte posteriore della testa omerale (lesione di Hill- Sachs) e fratture della glenoide ⁸.

Le lussazioni posteriori sono meno comuni, rappresentano solo il 5% di tutte le lussazioni.

L’instabilità atraumatica della spalla invece è comune nei bambini e adolescenti. Queste situazioni sono inizialmente caratterizzate da lussazione gleno-omerale indolore senza antecedente trauma e possono essere più comunemente osservati nei pazienti con lassità legamentosa sistemica e instabilità multidirezionale. Sono associate a patologie del connettivo come la sindrome di Marfan o Ehlers-Danlos e ad alcune patologie neuromuscolari.

Il trattamento della lussazione di spalla è costituito dalla riduzione della lussazione in urgenza e dalla successiva immobilizzazione in tutore per circa 3-6 settimane ⁸.

Il trattamento chirurgico (artroscopico o open) è invece riservato a pazienti con instabilità limitante e recidivante o in pazienti con alte richieste funzionali ⁸.

Sono rare nei bambini e spesso sono associate a traumi durante l’attività sportiva. La diagnosi delle lussazioni acromio-claveari è clinica e radiografica e si classificano come nell’adulto secondo la classificazione di Rockwood ⁹:

• Tipo I: lesione acromioclaveare senza lesione totale capsulare o dei legamenti coracoclavicolari;
• Tipo II: lesione totale della capsula acromioclaveare ma i legamenti acromioclaveari rimangono sani;
• Tipo III: si aggiunge la lesione totale di entrambi i legamenti coracoclavicolari;
• Tipo IV: il terzo distale della clavicola è dislocato posteriormente;
• Tipo V: lesione dei legamenti coracoclavicolari e delle inserzioni muscolari;
• Tipo VI: il terzo distale di clavicola è dislocato inferiormente alla coracoide.

I tipi I, II e III sono trattati conservativamente con immobilizzazione in tutore per 2-4 settimane ⁹, invece i tipi IV, V e VI sono di solito trattati chirurgicamente con una riparazione delle strutture legamentose o con una stabilizzazione con placca ad uncino e viti in base alla gravità.