Manuale di Ortopedia e Traumatologia

In ambito pediatrico, le fratture negli ultimi decenni sono aumentate. Da un punto di vista epidemiologico è difficile interpretare i dati perché, a seconda degli studi, le fasce di età della popolazione pediatrica cambiano.

Un fenomeno in controtendenza è stato osservato durante la pandemia da Sars-Covid-19: in questo periodo si è registrata una diminuzione delle fratture pari a 2,5 volte, dovuta al lockdown e alla limitazione nelle attività sportive. In questo periodo si è registrata anche una diminuzione dell’età media dei bambini che hanno fatto accesso ai pronti soccorsi e una diminuzione del rapporto tra i casi con trattamento chirurgico e quelli con trattamento conservativo.

Nel range da 1 a 16 anni il 42% dei maschi si procura almeno una frattura, le femmine invece solo nel 26% dei casi ¹.

Le sedi più frequenti di frattura sono:

• il radio distale e la sua fisi 23,3%;
• le ossa della mano 20%;
• il gomito 12% (inteso come omero distale e radio prossimale).

Le fratture esposte rappresentano una quota tra 1,5 e il 2,6% ¹.

Nel corso degli anni le cause e i meccanismi sono cambiati in base agli sport e alle abitudini extra scolastiche.

I principali fattori che influiscono nelle fratture sono:

• età: le fratture aumentano linearmente con l’età. Per i bambini con età inferiore ai 2 anni si è notato che sono numerosi i traumi, ma significativamente meno le fratture correlate;
• sesso: se fino ai 2 anni si può dire che i dati siano paragonabili, crescendo vi è un rapporto maschi femmine di 2.7:1;
• la stagione estiva: con la sospensione dell’attività scolastica e l’aumentare delle ore di luce, i bambini trascorrono più tempo all’aria aperta, dilettandosi in attività ludico-sportive con un aumento del numero di accessi in pronto soccorso per fratture.

In traumatologia pediatrica, tra gli aspetti peculiari dello scheletro dei bambini, rispetto a quelli dell’adulto, vi sono la presenza di uno spesso periostio, la maggiore elasticità dell’osso e la presenza delle cartilagini d’accrescimento (fisi).

Il periostio è un tessuto fibroso connettivo che riveste interamente le ossa, fuorché la superficie articolare.

è più rappresentato nei bambini e negli adolescenti, rispetto all’adulto ². Ha un importante ruolo osteogenetico, che si rivela fondamentale nella guarigione delle fratture pediatriche.

Grazie al collagene contenuto in esso, ha un buon grado di elasticità, per cui spesso rimane continuo nella regione di compressione delle fratture. Questo si traduce clinicamente nelle fratture così dette a legno verde. In generale aiuta a ottenere e/o a mantenere la riduzione nelle fratture chiuse.

La presenza di uno spesso periostio, unito alla maggiore elasticità dell’osso dei bambini, si rende responsabile di un particolare tipo di frattura, definita Torus, peculiare dell’età pediatrica. Tale frattura si verifica a causa di una forza compressiva che genera un rigonfiamento della corticale per schiacciamento delle trabecole ossee senza interruzione della corticale stessa.

L’ultimo aspetto da considerare, affrontando la traumatologia pediatrica, è la presenza della fisi. In particolare le ossa lunghe vengono suddivise in:

• epifisi: la regione tra la superficie articolare e la fisi;
• diafisi: la regione centrale, caratterizzata da corticali spesse;
• metafisi: la regione compresa tra la diafisi e la fisi, in cui si notano corticali più sottili rispetto alla diafisi, ma sono più rappresentate le trabecole di osso spongioso.

La fisi è la regione di accrescimento osseo, presente, nelle ossa lunghe, alle due estremità.

Qua avviene l’ossificazione encondrale ³, la cartilagine diventa tessuto osseo, andando a determinare la lunghezza di un segmento, ma anche eventuali deviazione di asse.

Le fratture a livello della fisi vengono definiti distacchi epifisari e costituiscono il 15-27% delle fratture in età pediatrica ¹. La classificazione più utilizzata è stata descritta da Salter-Harris e suddivide le fratture in base alla relazione della rima di frattura rispetto alla fisi. In letteratura è dimostrato un valore prognostico della suddetta classificazione, in correlazione ai possibili disturbi nella crescita ⁴. In particolare il rischio di fusione precoce della fisi viene descritto nei gruppi III e IV.

Classificazione:

Salter Harris I

Il piano di frattura passa esclusivamente attraverso la fisi. Di solito, si nota uno scivolamento dell’epifisi rispetto alla metafisi, ma non si notano frammenti ossei. Se alle radiografie non si vede il distacco epifisario, poiché composto, si notano alterazioni a livello dei tessuti molli.

La diagnosi è clinica: il bambino ha uno spiccato dolore alla digitopressione a livello della fisi; inoltre la regione interessata può essere edematosa e calda.

Per queste fratture, è raro che vi siano conseguenze sulla crescita.

Salter Harris II

Sono le fratture più frequenti, si sviluppano lungo la fisi e si estendono a interessare parte della metafisi.

La diagnosi è radiografica: si nota solitamente un frammento osseo triangolare a livello della metafisi.

Difficilmente queste fratture portano a conseguenze per la crescita ossea, in quanto lo strato di cellule staminali non viene intaccato e la circolazione è preservata.

Salter Harris III

La frattura si sviluppa a livello della fisi e si estende all’epifisi, è quindi intra-articolare. Sono meno frequenti dei distacchi di classe II, ma hanno una prognosi peggiore, potendo andare a intaccare la crescita o a indurre deformità scheletriche, con percentuali maggiori.

Salter Harris IV

Le fratture si estendono dalla metafisi all’epifisi, passando per la fisi. Creano un’instabilità longitudinale.

Vi è un reale rischio di arresto della crescita sia perché viene interessata direttamente la fisi sia perché un’eventuale mal riduzione o perdita della stessa può dare origine a ponti ossei con asimmetrie correlate.

Salter Harris V

Sono fratture dovute a forze in compressione, che possono indurre una chiusura prematura della fisi. Per definizione, non si possono notare nelle radiografie, sono invece evidenziabili con esami diagnostici più approfonditi come la RM. Alcuni autori ne riconoscono l’identità, altri no.

Il trauma, che genera una frattura, induce una risposta infiammatoria acuta. Si forma un ematoma, dovuto alla rottura dei vasi sanguigni, ricco di fattori di crescita e citochine, che favoriscono la differenziazione cellulare in fibroblasti e osteoblasti.

Segue la fase riparativa, nella quale si osserva la formazione iniziale di callo osseo, grazie sia a fattori endomidollari, che periostali. Il callo osseo iniziale non è organizzato in maniera precisa, più spesso si nota radiograficamente come una “colata” e non ha la consistenza dell’osso; l’obiettivo biologico è infatti andare a colmare l’interruzione di una o entrambe le corticali, a seconda della frattura.

La successiva fase di rimodellamento può durare mesi, se non anni. Il callo osseo viene progressivamente sostituito da tessuto osseo vero e proprio, ripristinando così le precedenti caratteristiche.

Le radiografie, eseguite a distanza di anni, di bambini con pregresse fratture, possono nascondere completamente la frattura stessa. Questo è possibile grazie al processo di crescita ossea e di rimodellamento, che hanno un potenziale più importante quanto più la frattura è vicina alla fisi, soprattutto nei bimbi di età più giovane.

Il 75% del rimodellamento avviene proprio a livello della fisi ⁵. Infatti, biologicamente la metafisi è sede di crescita ossea e si avvale di un’ottima vascolarizzazione; se a questo sommiamo lo stimolo dovuto a una frattura, l’osteogenesi risulta particolarmente attiva.

La diafisi invece ha un potenziale di rimodellamento sicuramente inferiore dovuto al fatto che, già per natura, non è sede principale di osteogenesi, avendo una vascolarizzazione meno rilevante. In questa sede l’osso è più rigido e compatto.

Nel caso di una frattura angolata vicina alla fisi, si ha un angolo concavo a livello di una corticale e un angolo convesso dall’altra. La fisi tende a tornare perpendicolare rispetto alla frattura. Laddove vi è un angolo concavo, c’è compressione e un importante stimolo di crescita ossea. A livello dell’angolo convesso vi è una maggiore tensione, che induce riassorbimento osseo ⁵.

Entrambi i processi dureranno fino a quando l’osso non sarà riallineato in maniera simmetrica e potrà continuare la crescita con uno stimolo omogeneo a livello delle due corticali.

Inoltre è importante sottolineare come un arto fratturato possa diventare più lungo rispetto al contro-laterale, in quanto riceve un approvvigionamento vascolare maggiore in conseguenza della frattura e del suo processo di guarigione; questo succede soprattutto a livello delle ossa lunghe, in particolar modo a livello del femore e della tibia, nei bambini più piccoli.

La regione traumatizzata è spesso ecchimotica, edematosa, calda, dolente e dolorabile alla digitopressione ⁶. L’arco di movimento è spesso limitato dal dolore.

Solo nelle fratture scomposte, è evidente una deformità anatomica all’ispezione.

Di fondamentale importanza è raccogliere un’anamnesi precisa, chiarendo la dinamica del trauma, e un’eventuale contusione cranica associata o meno a perdita di coscienza.

Si deve visitare tutto il distretto preso in considerazione con le rispettive articolazioni.

Occorre sempre controllare il circolo periferico ed eventuali deficit sensitivi o motori, soprattutto nelle fratture scomposte ed esposte.

Una volta eseguito scrupolosamente l’esame obiettivo, se si ha il sospetto di una frattura, il primo esame da richiedere è una radiografia, nelle corrette proiezioni.

Nei bambini la radiografia è spesso dirimente. Si fa ricorso a esami radiologici più specialistici solo quando la radiografia sia dubbia e non fornisca una diagnosi di certezza.

TAC e RM vengono di solito richieste solo in caso di traumi maggiori, con sospetto di fratture a livello del bacino o lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale. I motivi per cui si ricorre raramente a esami di secondo livello sono anche dettati da motivi biologici (radiazioni) e organizzativi (un bambino piccolo richiede una sedazione per rimanere immobile durante l’esecuzione di una RM).

Nel caso di fratture scomposte, che vengono ridotte e trattate conservativamente con un’immobilizzazione, è doveroso eseguire successivamente una radiografia per controllare di aver ottenuto una buona riduzione e un soddisfacente riallineamento del segmento osseo.

Le radiografie andranno ripetute a distanza di una e/o due settimane per controllare che non vi sia stata una scomposizione secondaria, la quale potrebbe portare a un’indicazione chirurgica.

L’immobilizzazione è utilizzata molto più frequentemente in ortopedia pediatrica rispetto agli adulti grazie al potenziale di crescita ossea insito nel bambino e alla sua capacità di rimodellamento ⁷.

Sempre a differenza con l’adulto, nei bambini non esiste un rischio effettivo di rigidità delle articolazioni, in seguito a trattamento con immobilizzazione.

Nei casi di fratture composte, l’immobilizzazione ha lo scopo di mantenere l’allineamento del segmento, alleviare il dolore e prevenire un’eventuale scomposizione dovuta ad altri traumi.

Nel caso di fratture scomposte, l’immobilizzazione ha lo scopo di mantenere una riduzione, precedentemente ottenuta grazie a una determinata manovra. Le manovre di riduzione sono mirate al ripristino della lunghezza e l’allineamento dell’osso coinvolto. Le manovre possono consistere in una trazione longitudinale, flessione/estensione, intra/extra-rotazione e/o ab-adduzione a seconda della frattura. La manovra è spesso dolorosa, per cui è consigliato, eseguire un’anestesia locale a livello del focolaio di frattura o una sedazione, per alleviare il dolore del paziente. Una volta eseguita la manovra, viene confezionata un’immobilizzazione e il paziente viene mandato a eseguire le radiografie per controllare la riduzione.

L’immobilizzazione, intesa come gesso chiuso o come valva, è utilizzata anche nel periodo postoperatorio, per fratture che hanno richiesto un intervento chirurgico cruento o incruento, per un periodo di tempo variabile fino alla guarigione della stessa.

La durata dell’immobilizzazione è diversa a seconda del segmento interessato, dell’età del bambino e della tipologia di frattura. Ad esempio i bambini guariscono prima degli adolescenti; una frattura composta od una frattura scomposta guariranno sempre prima rispetto a una frattura scomposta pluriframmentaria e/o esposta ⁷.

Le fratture delle ossa della mano guariscono di solito in 4 settimane, quelle del gomito in un tempo variabile tra 3 e 6 settimane, quelle diafisarie di tibia tra le 12 e le 16 settimane.

L’indicazione chirurgica è necessaria se risulta impossibile, con manovre di riduzione incruente, ottenere una buona riduzione, il ripristino della lunghezza o un allineamento soddisfacente del segmento osseo fratturato.

La biologia svolge un ruolo fondamentale nella guarigione delle fratture, per cui si preferisce sempre un approccio incruento ⁶. In questo caso, una volta che il bambino è stato sottoposto a tutte le procedure anestesiologiche del caso, la riduzione si riesce a ottenere senza un accesso chirurgico al focolaio di frattura. La buona riduzione verrà sintetizzata grazie a mezzi di sintesi.

Una riduzione cruenta viene presa in considerazione solo in caso di fallimento di manovre incruente. Prevede un accesso chirurgico, che esponga il focolaio di frattura. La stessa verrà ridotta grazie a pinze, uncini e altri strumenti chirurgici. Alla riduzione segue l’osteosintesi con fili di Kirschner, viti, chiodi endomidollari o, eccezionalmente, placche, a seconda del tipo di frattura e dell’età del bambino.

Nei traumi maggiori, l’aspetto più importante è il timing, si parla infatti di “golden hour”. All’arrivo in ospedale, il bambino va subito stabilizzato, secondo il protocollo Pediatric Advanced Lide Support. L’ipovolemia rappresenta la causa più comune di shock in età pediatrica nei traumi maggiori. La maggior parte delle fratture nei traumi maggiori deve essere immobilizzata, e verrà trattata definitivamente in urgenza, non in emergenza.

Le fratture esposte, rare in età pediatrica, seguono la classificazione di Gustilo come per l’adulto; spesso però si tratta di esposizioni minime (puntiformi). In caso di fratture esposte, con importante perdita di sostanza, l’elemento prognostico più importante è l’avvio di un’appropriata terapia antibiotica il più precocemente possibile. Si deve comunque sempre eseguire il debridement e l’irrigazione della/e ferite. Avendo il bambino capacità rigenerative più importanti, il rischio di complicanze, in primis la pseudoartrosi, è inferiore rispetto all’adulto.