Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’obiettivo della protesi di ginocchio è:

funzione e cinematica quanto più possibile uguale a quella del ginocchio normale;

ristabilire un corretto orientamento della linea articolare, correggendo le eventuali deformità;

sopravvivenza a lungo termine dell’impianto;

distribuzione delle forze più simmetrica possibile evitando il sovraccarico di un comparto.

Un corretto planning preoperatorio è fondamentale per la buona riuscita dell’impianto protesico, in quanto permette di ottenere un allineamento delle componenti tale da consentire i migliori risultati a lungo termine, riducendo gli stress meccanici sulle superfici di carico e sull’interfaccia osso/protesi e ripristinando il corretto bilanciamento dei tessuti molli.

La pianificazione, però, non può prescindere da una corretta stadiazione del processo artrosico e da un esame clinico approfondito che comprenda una valutazione:

• in ortostatismo, ponendo attenzione all’allineamento assiale della gamba, all’angolazione della linea articolare, e alla posizione della rotula;

• in posizione seduta o supina, consentendo un’attenta valutazione della competenza dei legamenti, del range of motion dell’articolazione e del tracking passivo della rotula;

• della dinamica del cammino tenendo conto dell’eventuale presenza di movimenti antalgici, di impingement dei tessuti molli e di deviazioni in varismo o valgismo durante la fase di carico monopodalico.

L’obiettivo principale del planning preoperatorio, a prescindere dal tipo di impianto protesico utilizzato e dall’indicazione chirurgica, è la valutazione degli assi dell’arto inferiore in toto, rendendo quindi necessario lo studio radiografico, il quale deve includere:

• una radiografia in carico del ginocchio in proiezione antero-posteriore, con ginocchio flesso di 15-20° e con i condili femorali sovrapposti, per la stadiazione del processo artrosico;

• una radiografia antero-posteriore degli arti inferiori in toto, sotto carico, in appoggio bipodalico, per l’analisi degli assi;

• una radiografia postero-anteriore con ginocchio flesso a 45° secondo Rosenberg per la valutazione della porzione posteriore dei condili femorali;

• radiografie assiali di rotula a 45° di flessione (secondo Merchant), o a 20° di flessione (secondo Laurin) o a 30°-60°-90° (secondo Ficat e Hungerford). Per una corretta analisi del tracking rotuleo sarebbe utile, inoltre, l’esecuzione di una radiografia assiale di rotula in carico a 45° di flessione, secondo la tecnica proposta da Baldini ^1.

Valutazione degli assi

La valutazione degli assi dell’arto inferiore viene eseguita sui tre piani principali:

• piano sagittale (o laterale): qualsiasi piano longitudinale parallelo all’asse verticale (o longitudinale), che unisce ortogonalmente la sinfisi pubica al terreno e che divide il corpo umano in destra e sinistra;

• il piano coronale (o frontale): piano longitudinale perpendicolare al piano sagittale, che divide il corpo umano in anteriore e posteriore;

• il piano trasversale (o assiale): piano perpendicolare sia al piano sagittale che al piano coronale, che divide il corpo umano in superiore e inferiore.

I principali assi e angoli di riferimento per la valutazione dell’allineamento dell’arto inferiore sono i seguenti:

• asse meccanico dell’arto inferiore (MA): retta passante per il centro della testa femorale e per il centro del domo astragalico, nella maggior parte dei casi forma un angolo di 3° in varo con l’asse verticale del corpo.

• L’asse meccanico femorale (FMA) è l’asse tra il centro della testa del femore e il punto più prossimale della gola intercondilica.

• L’asse meccanico tibiale (TMA) è l’asse tra il centro del domo astragalico e il centro delle spine tibiali.

• L’angolo anca-ginocchio-caviglia (HKA) è l’angolo tra l’asse meccanico femorale e tibiale e rappresenta l’allineamento complessivo dell’arto inferiore, che nella maggior parte dei casi è di poco inferiore a 180° in valgo, dato che passa leggermente mediale alle spine tibiali.

• L’angolo di orientamento articolare è l’angolo formato tra la linea articolare e l’asse meccanico o anatomico. Dato che dall’intersezione tra una linea d’asse e la linea articolare originano due angoli di orientamento articoalre, Paley et al. hanno proposto un sistema di nomenclatura per definire a che angolo ci si riferisce. Il nome di ciascun angolo specifica se è misurato rispetto a un asse meccanico (m) o anatomico (a). L’angolo può essere misurato medialmente (M), lateralmente (L), anteriormente (A) o posteriormente (P) alla linea dell’asse. L’angolo può riferirsi all’angolo di orientamento dell’articolazione prossimale (P) o distale (D) di un osso (femore [F] o tibia [T], nel caso del ginocchio). L’angolo di orientamento articolare più utilizzato è quello laterale distale meccanico del femore (mLDFA), cioè l’angolo laterale formato tra la linea dell’asse meccanico femorale e la retta tangente alla porzione più distale di entrambi i condili femorali (linea articolare) ^2.

• L’asse anatomico femorale e tibiale è l’asse passante tra due punti della diafisi femorale. Non c’è accordo in letteratura su quali siano i punti a cui fare riferimento, ma è possibile approssimarlo come le rette passanti per il centro dei canali midollari di femore e tibia. Per quanto riguarda la tibia spesso coincide con l’asse meccanico, a livello femorale, invece, è presente un angolo (angolo meccanico anatomico femorale o FAMA) di circa 5-7° in valgo tra asse anatomico e asse meccanico.

• Slope tibiale, angolo tibiale sagittale anatomico tra una linea tangente al piatto tibiale e la perpendicolare all’asse anatomico tibiale.

• L’offset condilare posteriore (PCO) è la perpendicolare alla tangente della corticale posteriore della diafisi femorale passante per il punto più posteriore dei condili femorali. Il PCO è significativamente correlato alla flessione nell’impianto delle protesi con conservazione del PCL.

• Altezza della rotula. Analizzeremo solo i metodi più comuni e utilizzabili per la valutazione anche successivamente all’impianto protesico. Indice di Insall-Salvati: rapporto tra la lunghezza del tendine rotuleo (misurata sulla sua superficie posteriore, dal polo inferiore della rotula alla sua inserzione sulla sommità del tubercolo tibiale) e la lunghezza della (misurata sulla sua massima lunghezza diagonale). Il valore normale è 1,02 (SD 0,13) con una variazione inferiore al 20%. Un rapporto superiore a 1,2 indica una rotula alta, mentre meno di 0,8 suggerisce una rotula bassa. Indice di Blackbourne-Peel: rapporto tra la linea A (data dalla perpendicolare al margine articolare inferiore della rotula che interseca il livello della linea articolare) e la linea B rappresentata dalla lunghezza della superficie articolare della rotula. Il valore normale è 0,8 (intervallo 0,65-1,38). Un rapporto superiore a 1,2 indica una rotula alta, mentre un valore inferiore a 0,6 indica una rotula bassa. Indice di Caton-Deschamps: rapporto tra la distanza tra il bordo inferiore della superficie articolare rotulea al bordo superiore del piatto tibiale (A) e la lunghezza della superficie articolare patellare (B). Il valore normale è 1,0 (range 0,8-1,2). Un rapporto superiore a 1,3 è altamente suggestivo di rotula alta. Il rapporto inferiore a 0,7 è suggestivo di una rotula bassa.

• Tilt rotuleo. Angolo formato dalla tangente ai margini anteriori dei condili femorali e una linea passante per l’apice della superficie articolare rotulea (punto in cui si uniscono le faccette rotulee mediali e laterali) e per il margine laterale della faccetta rotulea laterale. L’angolo è considerato normale se è positivo. Se l’angolo è pari a zero o negativo, l’inclinazione rotulea è considerata.

• Anormale. Indicando una possibile sublussazione, per bassi valori negativi, o una franca lussazione per elevati valori negativi ³.

Modalità di allineamento

Basandosi sull’analisi degli assi del ginocchio, si sono sviluppate, negli anni, diverse teorie del corretto allineamento dell’impianto protesico.

• Allineamento Statico o Meccanico. La teoria dell’allineamento meccanico è stata proposta da Insall et al. e prevede l’esecuzione dei tagli femorali e tibiali su un piano ortogonale ai rispettivi assi meccanici, posizionando, quindi, l’impianto protesico allineato a 0° rispetto all’asse meccanico dell’arto inferiore e quindi a 3° di varismo rispetto all’asse longitudinale del corpo. Secondo Insall, infatti, da questo originerebbe una riduzione del carico sul comparto mediale e di conseguenza una riduzione delle forze di taglio all’interfaccia osso-protesi e quindi una maggiore durata dell’impianto stesso.

• Allineamento Anatomico. Proposto da Hugenford e Krakow, prevede l’esecuzione del taglio femorale con circa 9° di valgismo rispetto all’asse meccanico femorale e ala resezione tibiale con circa 3° di varismo rispetto all’asse meccanico tibiale. In questo modo viene ristabilita una joint-line parallela al suolo, ricreando un angolo femoro-tibiale di circa 6°, che risulta essere quello fisiologico.

• Allineamento Dinamico o Cinematico, proposto da Howell. Nell’ultimo decennio, tuttavia, grazie anche alla diffusione della chirurgia computer-assistita e robotica, si è andato rafforzando il concetto di come l’allineamento degli arti inferiori sia un parametro dinamico piuttosto che meramente statico, e che le deformità misurate in ortostatismo in realtà varino durante il movimento. Questo tipo di allineamento ha come obiettivo il riprodurre la reale biomeccanica tridimensionale del ginocchio, prevedendo un taglio tibiale 1-2° più valgo e femorale 1-2° più varo rispetto all’allineamento meccanico, con il quale condivide lo stesso allineamento anca-ginocchio-caviglia. Gli obiettivi principali sono: ​il ripristino delle native superfici articolari femoro-tibiali; ​il ripristino dell’originale allineamento dell’arto inferiore; ​il ripristino dell’originale tensione dei legamenti del ginocchio. Con questa teoria è stato introdotto il concetto di resurfacing delle superfici articolari del ginocchio, cioè che le componenti protesiche devono essere un semplice rivestimento, rispettando l’individuale anatomia del paziente. È una tecnica che agisce sulla sola componente ossea (bone procedure), senza modificare, se non in rare eccezioni, la nativa tensione dei legamenti (ligament sparing). Rispetto alle teorie precedenti si considerano nuovi punti di riferimento, basati su una visione tridimensionale del femore e della tibia.

Scelta del modello protesico

La considerazione immediatamente successiva alla valutazione dell’allineamento è, dunque, quella del design protesico.

• Cruciate retaining (CR). Questo modello è una soluzione soddisfacente nei pazienti più giovani e/o attivi, in quanto conserva la normale biomeccanica. Il risparmio di entrambi i legamenti crociati o del solo legamento crociato posteriore porta a un miglioramento delle prestazioni, come documentato dall’analisi dell’andatura e dalla salita delle scale. Al giorno d’oggi quasi due terzi delle protesi totali di ginocchio che vengono utilizzate conservano il PCL.

• Posterior stabilized (PS). Qualora il legamento crociato posteriore sia lesionato o eccessivamente retratto o calcificato o nei casi di ginocchio con atteggiamento in flessione (incapacità a estendere completamente il ginocchio) il chirurgo esegue una resezione del legamento e della sua inserzione ossea sul femore. La protesi che verrà applicata prevede la presenza di una “slitta” sull’inserto di polietilene tibiale che ha lo scopo di stabilizzare posteriormente il ginocchio.

• Inserto fisso o mobile. Con l’inserto mobile, teoricamente, si aumenta la conformità dell’impianto e la superficie per la distribuzione delle forze e si consente una cinematica più fisiologica sia per la rotazione interna-esterna che per la traslazione antero-posteriore, riducendo così le sollecitazioni unidirezionali e di conseguenza l’usura del polietilene. Una recente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza nell’incidenza di mobilizzazione asettica o di revisione tra accoppiamenti fissi o mobili.

• Impianti vincolati. Le protesi a cerniera dovrebbero essere conservate per i casi di gravi perdite ossee. È importante prendere in considerazione tecniche di aumento con cemento, innesti ossei o aumenti per compensare la perdita di osso, prima di decidere un’ulteriore limitazione. La stabilità è garantita dal vincolo meccanico e non dai legamenti del paziente. Questo tipo di protesi ha tassi di fallimento maggiori rispetto alle precedenti e si usa prevalentemente negli interventi di revisione.

Le vie di accesso al ginocchio indicate per l’impianto protesico sono molteplici, descriveremo di seguito le più utilizzate.

• Accesso antero-mediale o parapatellare mediale. Uno dei primi accessi al ginocchio a essere studiato e tutt’ora il più utilizzato, prevede un’incisione cutanea longitudinale mediana a ginocchio flesso a 90° che permette un accurato rispetto dei tegumenti e della vascolarizzazione cutanea, che origina principalmente dal comparto mediale, e pertanto una buona guarigione della ferita chirurgica. L’incisione inizia da circa 6-12 cm sopra il polo superiore della rotula, estendendosi sul punto mediopatellare dove alcuni preferiscono curvare lievemente medialmente, per poi finire sul bordo mediale della tuberosità tibiale, circa 6 cm distalmente al polo inferiore della rotula. Si procede con sottocute e fascia profonda seguendo l’andamento dell’incisione cutanea. Si espone il tendine quadricipitale, il bordo mediale della rotula e il tendine rotuleo. Si esegue quindi l’artrotomia con incisione che inizia tra il tendine quadricipitale e il vasto mediale, continua lungo il margine mediale della rotula e termina a 3-4 cm lungo il margine mediale del tendine rotuleo. A questo punto si estende il ginocchio e si everte o si lateralizza la rotula. Questo tipo di accesso è tutto sommato sicuro, bisogna porre attenzione, però, al ramo infrapatellare del nervo safeno, che conduce la sensibilità della cute antero-mediale del ginocchio, e all’arteria genicolata supero-laterale, la quale apporta insieme al corpo di Hoffa, la vascolarizzazione alla rotula tramite il retinacolo laterale.

• Accesso mid vastus, prevede, dopo un’adeguata esposizione del vasto mediale, un’incisione di 2-3 cm del vasto mediale obliquo, parallelamente alle sue fibre, per poi continuare distalmente lungo il margine mediale della rotula fino al margine mediale della tuberosità tibiale. Per ottenere una totale mobilizzazione della rotula è necessario aprire completamente la borsa sovrapatellare e sezionare il legament femoro-rotuleo. L’arteria genicolata superiore mediale viene incisa, ma la conservazione della genicolata discendente permette alla rotula di mantenere una sufficiente vascolarizzazione, soprattutto se non si esegue il release laterale. I vantaggi di questa tecnica consistono in un recupero articolare e muscolare più rapido. Tuttavia, l’obesità e la bassa statura, così come una deformità in valgismo, possono ostacolarne l’esecuzione.

• Accesso sub vastus. L’incisione cutanea, che inizia 4 cm prossimalmente alla rotula e termina 1 cm distale alla tuberosità tibiale sul suo margine mediale, viene eseguita con il ginocchio flesso a 90°. Ci si approfondisce nel tessuto sottocutaneo lungo la stessa linea di incisione e si identifica lo strato fasciale che viene anch’esso inciso. Si procede quindi sezionando l’inserzione tendinea sul retinacolo interno e sulla capsula antero-mediale, incidendo infine la membrana sinoviale. I vantaggi di questa tecnica sono molteplici: conservazione della contiguita dell’apparato estensore; maggior forza del quadricipite nel post-operatorio; ottenimento di buon tracking e stabilita rotulei; minore necessita di eseguire un release laterale; diminuzione delle perdite ematiche e diminuzione del dolore post-operatorio, consentendo quindi una riabilitazione precoce e una piu breve ospedalizzazione. Inoltre, la conservazione delle arterie genicolata superiore mediale e genicolata discendente garantisce la vascolarizzazione rotulea, soprattutto quando vengono eseguiti la rimozione del corpo adiposo e il release laterale. Tuttavia, nonostante questi benefici, è sconsigliata la tecnica subvastus nei pazienti obesi, nella contrattura in flessione, negli esiti di osteotomie tibiali o artrotomie e nelle revisioni; al contrario questo accesso può risultare di più semplice esecuzione in pazienti con lievi deformità in valgismo. I potenziali pericoli nella regione subvastus sono rappresentati dalle varianti anatomiche della branca muscoloarticolare dell’arteria femorale e del nervo safeno.

• Accesso antero-laterale. Attualmente questo accesso chirurgico è riservato ai casi di grave ginocchio valgo, con deformità  > 15-20° non riducibile (valgismo residuo al varo stress  > 5°), di sublussazione rotulea laterale e di deformità rotatoria significativa. L’incisione cutanea può essere pararotulea laterale o curvilinea, partendo circa 6 cm sopra la rotula e terminando 1 cm distalmente all’apofisi tibiale anteriore, sul suo margine laterale. Il tendine quadricipitale viene inciso longitudinalmente lungo la linea mediana, partendo da un punto localizzato circa 5 cm prossimale al polo superiore della rotula; l’incisione prosegue lungo il margine laterale della rotula fino a raggiungere il tubercolo tibiale; alcune fibre dell’inserzione del tendine rotuleo possono essere scollate dal suo margine laterale. La capsulotomia inizia dal bordo laterale del tendine quadricipitale e prosegue medialmente al tubercolo di Gerdy; si seziona il legamento alare esterno e si procede verso un punto localizzato 2 cm lateralmente e 3 cm distalmente alla tuberosità tibiale anteriore. I vantaggi di questo accesso consistono nella possibilità di eseguire un accurato release del compartimento esterno, associato, se necessario, al ritensionamento capsulare interno ed al riallineamento dell’apparato estensore, senza compromettere la vascolarizzazione mediale della rotula. L’incisione del tendine quadricipitale viene estesa, al di sotto della cute e del grasso sottocutaneo, prossimalmente, per circa 2-3 cm, nel contesto del muscolo; in questo modo si ottiene un release delle fibre del vasto laterale, ormai contratte dalla deformità. A questo punto si potrà eseguire con maggiore facilita la manovra di ribaltamento della rotula e, riposizionando correttamente il vasto laterale, ottenere un buon tracking rotuleo.

La posizione delle componenti nei tre piani

• Piano frontale. La posizione in varo-valgo delle componenti sul piano frontale è strettamente correlata all’allineamento dell’arto inferiore che ci si propone di ottenere, come precedentemente descritto. Il posizionamento medio-laterale prevede che venga rispettata l’anatomia ossea; non vi devono essere sporgenze eccessive delle componenti. Solitamente, dato che la taglia delle componenti protesiche è determinata dalle resezioni ossee stesse, non vi è molta possibilità di spostamento medio-laterale sul piano coronale. Per alcuni modelli (soprattutto PS) e nei casi di deficit ossei periferici è possibile, però, un certo grado di spostamento su questo piano, soprattutto a livello tibiale.

• Piano sagittale. Sul piano laterale o sagittale, il taglio femorale (e dunque la posizione in laterale della componente) ideale è quello che permette di posizionare la componente parallela alla corticale anteriore del femore; per una maggiore durata dell’impianto protesico è possibile, in alcuni casi, una posizione in leggera flessione (3°) dell’impianto, evitando il notching con la corticale anteriore e favorendo in generale la flessione del ginocchio protesizzato. Per quanto riguarda la componente tibiale, l’inclinazione (o slope) del taglio in sagittale è variabile, in base al tipo di impianto utilizzato, arrivando a un massimo di 5-7° per gli impianti CR. In genere i diversi strumentari prevendono un allineamento extramidollare in cui la guida viene posta parallelamente alla cresta tibiale e l’angolo di slope viene dettato dalla maschera di taglio della tibia.

• Piano trasversale o assiale. Il principale problema della posizione delle componenti sul piano assiale è dare loro la corretta rotazione per accomodare in modo ottimale il funzionamento dell’apparato estensore e del tracking rotuleo. Per permettere ciò si deve posizionare la componente parallela alla linea transepicondilica (quella linea passante all’incirca per le rispettive origini del legamento collaterale mediale e laterale), con un’inclinazione media di 3° rispetto ai condili posteriori.. Per definizione, però, la linea transepicondilica non attraversa dei punti, bensì delle aree, per cui la linea tracciata ha un margine di errore inversamente proporzionale all’esperienza del chirurgo. Per quanto riguarda la componente tibiale, invece, il riferimento principale risulta essere la tuberosità tibiale anteriore (TTA). Un altro metodo più semplice e immediato per ottenere un corretto allineamento sul piano assiale della componente tibiale è quello di utilizzare il principio del curve-on-curve (o “curva su curva”) introdotto da Baldini et al., che prevede l’allineamento della componente tibiale con il margine anteriore del piatto tibiale resecato.

Teorie di tecnica chirurgica

Lo sviluppo dei diversi design protesici e degli strumenti ha fatto sì che si sviluppassero due principali tecniche di posizionamento delle componenti protesiche. Nel corso del tempo si sono adottati aspetti di entrambe le filosofie.

• Tecnica Gap Balancing, il cui obiettivo è ottenere nello spazio generato dalle resezioni ossee in flessione la stessa tensione legamentosa ottenuta nello spazio in estensione o viceversa, a seconda della tecnica adottata (tibia first o femour first). Per posizionare la maschera di taglio (4 in 1) si utilizza un apposito tensionatore, che viene adeguatamente calibrato in estensione e in flessione in modo da ottenere la stessa tensione. Per determinare la rotazione della componente femorale non si utilizzano reperi anatomici, bensì la tensione dei legamenti.

Quando il legamento crociato posteriore (PCL) viene resecato, il gap di flessione aumenta di qualche millimetro, rendendo necessario un taglio distale del femore che elevi leggermente la linea articolare per far coincidere il divario di flessione ed estensione. Il PCL può essere mantenuto se è adeguatamente bilanciato e la posizione della linea articolare viene ripristinata con inserti tibiali modulari. L’eccessiva resezione dei condili posteriori può causare instabilità in flessione, e una ridotta resezione può portare a un’eccessiva rigidità in flessione, in particolare quando il PCL è conservato. Se lo spazio di flessione non è simmetrico, possono essere necessarie ulteriori procedure di release dei legamenti (pie-crust).

La filosofia essenziale della tecnica gap è che costruisce la linea articolare in base alla tensione dei tessuti molli dopo la loro iniziale correzione.. A differenza del metodo di Measured Resection, descritto successivamente, la quantità di osso rimosso dal femore può non essere uguale allo spessore della componente femorale, in quanto è determinata dalla dimensione del Gap in flessione. I contro di questa tecnica sono: instabilità in media flessione (mancanza di sicurezza quando il paziente scende le scale o camminando in pendenza), eccessiva resezione femorale distale nei casi di contrattura in flessione preoperatoria.

• La Tecnica Measured Resection, sviluppata da Hungerford e Krackow, si pone come obiettivo il mantenimento di una linea articolare anatomica, basandosi, infatti principalmente sui tagli ossei pianificati nel preoperatorio.. Il concetto all’origine di questa tecnica è quello dell’allineamento anatomico e che una linea articolare antomica è essenziale per garantire una funzione corretta dei legamenti collaterali e dei legamenti crociati. Il femore distale viene tagliato in modo da ottenere un asse meccanico neutro, mentre la tibia viene tagliata a 90° rispetto all’asse tibiale. Per quanto riguarda la rotazione della componente femorale, il taglio femorale posteriore è nella maggior parte dei casi tra i 3 e i 5° di extrarotazione rispetto ai condili posteriori. Il principale svantaggio di questa tecnica consiste nel fatto che il release dei tessuti molli è effettuato alla fine di tutti i tagli e può essere difficile ottimizzare il bilanciamento.    Un’eccessiva tensione del PCL favorisce un eccessivo roll-back tibiale, ostacolando così la flessione del ginocchio e causando un aumento delle sollecitazioni posteriori che portano a usura posteriore del polietilene e allo spostamento anteriore della componente femorale. Il riconoscimento di un eccesso di tensione è possibile osservando il “sollevamento” anteriore della componente tibiale di prova. Al contrario, quando il PCL è troppo poco teso, non esiste il controllo del movimento tra tibia e femore, permettendo al femore di rotolare in avanti, al contrario del normale “roll-back”, in flessione, limitando potenzialmente la flessione per impingement posteriore. Il test “slide-back” è stato descritto per valutare la corretta tensione del PCL in seguito al posizionamento delle componenti nei sistemi senza stabilizzazione posteriore: il ginocchio viene flesso a 90°, se il PCL è troppo teso l’inserto si muove posteriormente, mentre se il PCL è troppo lasso vi sarà una migrazione anteriore dell’inserto. La corretta tensione della PCL dipende dal mantenimento del livello della linea articolare e dalla relazione spaziale tra femore e tibia. Tutti i sistemi di measured resection condividono l’obiettivo di conservare il legamento crociato posteriore e ripristinare la linea anatomica dell’articolazione.. In questo modo anche l’arco di movimento dovrebbe essere vicino a quello normale, garantendo una corretta tensione dei legamenti e un tracking rotuleo ottimale per tutto l’arco di movimento.

• Gap Tecnique Modificata. Le moderne tecniche chirurgiche, dunque tengono conto di entrambe le filosofie non concentrandosi solo sulla presenza o sull’assenza del legamento crociato posteriore, ma anche sulla complessiva cinematica del ginocchio protesizzato. La fusione delle due tecniche può essere realizzata in maniere diverse. È importante realizzare il bilanciamento in estensione, iniziando il taglio tibiale o femorale, entrambi dopo il calcolo preoperatorio del Lateral Distal Femoral Angle (LDFA) e del Medial Proximal Tibial Angle (MPTA). A questo punto si procede con il bilanciamento in estensione, rilasciando la parte più contratta e controllando passo dopo passo il bilanciamento (per evitare release eccessivi). Quindi a 90° di flessione si traccia la linea bisepicondilica, e si fissa la maschera di taglio parallela alla linea tracciata. Un tensionatore o uno spacer block può essere utilizzato per verificare la rettangolarità dello spazio.

La gap technique modificata prevede di eseguire e indipendentemente prima l’osteotomia del femore o quella della tibia.

Femur first:

1. Il femore distale viene tagliato in valgo rispetto all’asse anatomico (di solito da 4 a 6 gradi) utilizzando guide intramidollari a un livello predeterminato (di solito da 9 a 10 mm al di sopra del condilo mediale, tenendo conto del bone stock).

2. Si esegue un taglio tibiale prossimale perpendicolare all’asse anatomico utilizzando guide extramidollari.

3. Si bilanciano i legamenti in estensione.

4. Si stabiliscee la rotazione del femore in flessione utilizzando l’asse epicondilare, la tensione dei legamenti e il taglio tibiale prossimale.

5. Osteotomia femorale anteriore e posteriore.

• Riferimento posteriore: eseguire un taglio in flessione di 3 gradi (o taglio anteriore divergente) e correggere le contratture in flessione preoperatorie mediante release posteriore

• Riferimento anteriore: evitare l’eccessiva resezione dei condili posteriori del femore

6. Scegliere la componente femorale

7. Rivalutare l’equilibrio dei legamenti, l’equilibrio della flessione intermedia e la tensione della capsula posteriore.

8. Regolare il taglio distale del femore per gestire il gap di estensione.

Tecnica Tibia first:

1. Eseguire il release iniziale dei legamenti durante l’approccio chirurgico.

2. Effettuare una resezione tibiale prossimale perpendicolare all’asse meccanico utilizzando guide extramidollari, circa 10 mm al di sotto della superficie normale o proporzionalmente meno quando vi è perita ossea.

3. Tagliare il femore distale a un livello predeterminato, stabilendo il momento di valgo desiderato.

4. Bilanciare il ginocchio in estensione con un tensiometro o con dei blocchi.

5. Flettere il ginocchio a 90 gradi e creare il taglio AP dopo aver deciso la taglia delle componenti. Utilizzare tutte le informazioni disponibili per creare un gap di flessione bilanciato, tra cui l’asse epicondiloideo, l’asse condiloideo posteriore, piano di taglio tibiale e linea di Whiteside.

6. Rivalutare l’equilibrio dei legamenti, l’equilibrio della flessione intermedia e la tensione della capsula posteriore.

7. Regolare il taglio distale del femore per gestire il gap di estensione.

Una volta posizionate le componenti di prova è mandatorio verificare il corretto Tracking Rotuleo valutando in flesso-estensione se la rotula segue il suo bordo mediale a contatto con la componente femorale per tutto l’intervallo di movimento, senza che il chirurgo la mantenga in questa posizione manualmente. Il tracking rotuleo è influenzato da ogni fase della procedura di sostituzione protesica del ginocchio; pertanto quando si riscontra un tracking non corretto è necessario rivalutare le dimensioni, la rotazione, la traslazione e l’equilibrio di ogni componente.

Anche la posizione della rotula sul piano sagittale è importante, ma è per lo più determinata dai tagli ossei femorale e tibiale. Si tende a creare una rotula bassa quando la linea articolare è elevata o è richiesta una componente tibiale spessa, ma può anche essere correlata alla fibrosi del legamento infrapatellare.

Per garantire un corretto tracking rotuleo e una corretta altezza rotulea è possibile eseguire un’osteotomia rotulea, spesso eseguita a mano libera con una sega oscillante

Nei casi di osteoartrosi della femoro-rotulea, cristallinopatia e di artropatia infiammatoria è anche possibile eseguire la protesizzazione rotulea. Tuttavia queste indicazioni sono controverse.

Nei casi, invece, di estrema erosione articolare rotulea l’esecuzione di una regolarizzazione della rotula residua (patelloplastica) ha portato grandi benefici.

Strumentario

Gli strumetari presenti oggi sul mercato presentano delle similitudini, differenziandosi solo in base alle due filosofie descritte in precedenza. L’avvento dell’interesse per gli approcci minimamente invasivi e di approcci computerizzati ha portato a un ridimensionamento della strumentazione standard e allo sviluppo di approcci alternativi.

• Maschere di taglio. Particolarmente utili per migliorare l’accuratezza dell’osteotomia, è importante lubrificare le superfici e non far leva sulla lama contro la guida per minimizzare la formazione di detriti metallici dallo sfregamento della sega con il blocco di taglio,. Sono state sviluppate maschere di taglio femorale multiple, le quali consentono di eseguire più tagli con un’unica maschera.

• Le guide di allineamento si distinguono in extra-midollari (che si basano cioè su punti di repere anatomici) o intra-midollari (il cui orientamento è dato dalla direzione del canale midollare). Per quanto riguarda il femore le guide extra-midollari devono essere posizionate sulla spina iliaca anterosuperiore il centro dell’articolazione. Questi punti in certi casi possono essere difficili da identificare per cui si preferisce utilizzare una guida intramidollare a livello del femore. Per quanto riguarda la tibia, invece, basta posizionare la guida al centro del mortaio della caviglia, risultando molto più comoda la guida extra-midollare ^3,4.