Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le VCFs sono le complicazioni più tipiche dei pazienti con scarsa qualità dell’osso ¹. Nel 2010 in Italia è stata stimata una prevalenza di 700.000 VCFs nella popolazione ultracinquantenne.

Ogni anno nel mondo occorrono quasi 5.000.000 di nuove VCFs, circa 1 milione in Europa e 700.000 negli Stati Uniti d’America.

Nel 70% dei casi sono asintomatiche mentre solo circa il 30% delle nuove VCFs sono clinicamente sintomatiche; oltre l’80% sono da osteoporosi, quasi il 10% da patologie ematologiche, tra cui plasmocitoma e mieloma multiple e circa il 5-6% sono di natura ripetitiva che in molti casi risulta tra l’altro la prima manifestazione clinica della patologica neoplastica.

In generale le fratture osteoporotiche degli oltre 200 milioni di pazienti osteoporotici nel mondo hanno un impatto economico significativo sia in termini di spesa sanitaria che di costi sociali considerando ad esempio che sono più frequenti delle patologie cardiache e del cancro della mammella ².

L’aumentato rischio di frattura è legato al concetto di poor bone quality. La ridotta capacità dell’osso di svolgere la propria funzione principale, cioè il sostegno diminuisce a sua volta la capacità meccanica di resistere al carico, aumentando, di conseguenza, il rischio di frattura: in soggetti con bassa densità ossea la competenza meccanica può ridursi del 50% nell’osso corticale e fino al 70% nell’osso trabecolare ³. La discontinuità trabecolare legata all’invecchiamento è l’aspetto che più influisce sulla resistenza dell’osso incrementando il rischio di frattura.

La fragilità ossea, al giorno d’oggi, rappresenta una vera e propria epidemia. Stando ai dati SCOPE del 2021, infatti, in Europa, oltre 16 milioni di donne Over 50 sono affette da osteoporosi con un rapporto di 4:1 rispetto ai soggetti di sesso maschile. In Italia, la prevalenza dell’osteoporosi nel sesso femminile si attesta al 23.1% configurando il quadro di una vera e propria «epidemia di genere». Poiché la maggior parte delle VCFs sono asintomatiche, ciò provoca molti aspetti diagnostici-terapeutici negativi: la sottostima dei dati epidemiologici; una scarsa attenzione nell’individuazione della condizione di fragilità ossea; la mancata correlazione con altre fratture da fragilità; trascurare l’aumentato rischio di ulteriori fratture vertebrali.

In Italia si stima che gli over 65 con VCFs siano circa 190000 con una maggiore incidenza per il sesso femminile ⁴. In letteratura è riportato che gli accessi in PS per rachialgia siano il 2% del totale e tra questi quasi il 4% è da ricollegare a fratture vertebrali che però esitano nel ricovero ospedaliero in meno del 25% dei casi non generando quindi alcuna Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).

Uno studio multicentrico nazionale condotto in 10 grandi ospedali italiani, tra cui il Policlinico di Tor Vergata ha valutato gli accessi in Pronto Soccorso per frattura da fragilità suddivisi per sede di frattura ed esito (2004-2006): per le fratture da fragilità a livello vertebrale solo il 27,6% dei pazienti è esitato nel ricovero ospedaliero generando quindi la successiva SDO, mentre il 72,4% è stato dimesso a domicilio.

Va ricordato che avere avuto una frattura vertebrale aumenta la probabilità di avere altre fratture da fragilità ⁵; tra gli over 50 una VCFs è presente nel 50% dei pazienti con fratture femorali e in oltre il 30% dei pazienti di quelli con frattura dell’omero prossimale. I pazienti con VCFs hanno un rischio aumentato di circa 5 volte di incorrere in un’ulteriore frattura vertebrale rispetto ai non fratturati. Inoltre, il numero e la severità delle VCFs al basale incrementano l’incidenza e la severità di nuove VCFs entro l’anno successivo.

È importante sottolineare che esiste una falsa percezione del rischio di insorgenza di una nuova frattura. Studi specifici hanno dimostrato che circa l’80% delle deformità vertebrali rimangono non diagnosticate e a causa dell’underdiagnosis la sottostante condizione osteoporotica rimane non trattata con conseguenze sempre più gravi: un anno di trattamento antiosteoporotico riduce l’incidenza di nuove VCFs del 40-60% ma solo al 50% delle donne a cui viene diagnosticata una VCF è prescritto un trattamento farmacologico per il trattamento dell’osteoporosi.

Risultano, perciò, sempre più necessarie a livello Nazionale nuove direttive riguardanti la prevenzione ma anche la corretta gestione del paziente fratturato ⁶.

Secondo le linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), il protocollo diagnostico per l’identificazione della frattura da fragilità prevede diversi step ⁷: individuazione di fattori di rischio; Densitometria ossea computerizzata a raggi X (DEXA); l’ultrasonografia ossea; gli esami strumentali quali Radiografia (Rx), Risonanza Magnetica (RM) e Tomografia Computerizzata (TC) del rachide lombare e dorsale, la morfometria e gli esami di laboratorio di primo e secondo livello.

Esso va accompagnato da un’approfondita anamnesi e a un attento esame obiettivo: l’aumento della cifosi dorsale con progressiva riduzione dell’altezza sono indici di un possibile crollo vertebrale che possono portare a una riduzione della capacità respiratoria dal 25% al 50% come pure l’insorgenza atraumatica di dolore acuto al rachide, il sintomo che più frequentemente si accompagna a una positività di VCF all’esame Rx. Una postura scorretta, legata a processi infiammatori in atto, porta a disfunzioni recettoriali e muscolari che a loro volta non fanno che peggiorare il quadro posturale, creando un circolo vizioso che si traduce in una sintomatologia algica cronica con riduzione della qualità di vita.

Il quadro clinico può inoltre presentare caratteristiche peggiori quali l’ileo paralitico, la ritenzione urinaria, l’addome protuberante, l’allettamento (con un rischio del 6% di TVP e del 2-12% di embolia polmonare) e raramente anche deficit neurologico. Tutto ciò porta a decadimento fisico, psicologico e funzionale che provocano un impatto negativo sostanziale sulla qualità di vita del paziente.

Gli esami strumentali sono altresì necessari. L’esame radiografico della colonna nelle due proiezioni standard affianca la sintomatologia clinica nel porre diagnosi di VCF ⁸. Una diminuzione dell’altezza del corpo vertebrale superiore o uguale al 20%, o una diminuzione di almeno 4 millimetri rispetto al valore basale è già da considerarsi positivo per VCF. Il Grado di frattura si può suddividere in base alla Classificazione di Genant in 4 gradi: 0 normale; 1 lieve (20-25%); 2 moderato (26-40%); 3 severo (>40%). La RM segnala invece la presenza di edema della spongiosa (vista come iperintensità nelle sequenze STIR e ipointensità nelle T1) indicando con accuratezza sia quali sono le vertebre “sintomatiche”, tramite la diversa intensità di segnale dell’osso trabecolare, sia l’età dei diversi crolli nei casi di fratture multiple, distinguendo le fratture più recenti. La scintigrafia ossea con Tc-99m è un esame diagnostico utile e sensibile (circa l’85%) sia nei casi di singolo crollo che in quelli multilivello e soprattutto nei pazienti a cui sia controindicata o non eseguibile la RM. La scintigrafia non è specifica e negli anziani può essere inizialmente negativa a causa della rallentata attività osteoblastica.

La prima scelta nelle VCFs sintomatiche è sempre l’approccio conservativo in quanto con il passare del tempo i pazienti riferiscono un miglioramento della sintomatologia dolorosa, probabilmente per il consolidarsi della frattura. Il trattamento conservativo prevede vari aspetti: il riposo a letto, anche se va ricordato che si perde settimanalmente il 2% della massa ossea con picco a 3 mesi, e del 10-15% della forza muscolare; l’utilizzo di ortesi quali corsetti iperestensori del tronco, anche se non sempre tollerate; cambiamenti dello stile di vita; la fisioterapia e la ginnastica posturale volti a rinforzare la muscolatura del tronco riducendo le disabilità; l’uso di farmaci analgesici.

Un corretto approccio terapeutico deve mirare innanzitutto al riallineamento posturale, ovvero alla normalizzazione del baricentro del corpo. L’esercizio fisico è un elemento chiave nel miglioramento della funzionalità fisica e posturale del paziente anziano fragile; si è visto che riduce l’incidenza di cadute e il conseguente rischio di fratture. La ginnastica posturale mira a recuperare l’elasticità muscolare e la mobilità articolare, favorendo il rinforzo muscolare, la rieducazione respiratoria migliorando anche la propriocezione. Tra le terapie fisiche volte alla riduzione della sintomatologia dolorosa vanno menzionate la stimolazione elettrica trans-cutanea (TENS) che ha come scopo la riduzione del dolore attraverso la stimolazione dei nervi periferici mediante elettrodi cutanei; i trattamenti con campi elettromagnetici pulsati (C.E.M.P.) che migliorano il dolore e favoriscono la guarigione ossea.

Se il trattamento conservativo non risultasse efficace, l’approccio chirurgico mini-invasivo di cementazione vertebrale percutanea risulta essere un’efficace alternativa nella gestione dei pazienti con VCFs sintomatiche o nei casi con un’importante deformità cifotica. Il management chirurgico prevede tre fattori: ripristinare l’anatomia, correggere la deformità e preservare la funzionalità. Le metodiche più utilizzate sono la vertebroplastica, la cifoplastica e i dispositivi intravertebrali (Fig. 2); prevedono l’iniezione di cemento osseo biocompatibile, spesso il polimetilmetacrilato (PMME), all’interno del corpo vertebrale con l’intento di stabilizzare la vertebra (vertebroplastica) e/o ripristinare l’altezza del corpo vertebrale (cifoplastica e dispositivi intravertebrali) 9. Il trattamento delle VCFs idealmente deve affrontare sia il dolore che la deformità cifotica: l’ablazione delle fibre nocicettive, la stabilizzazione meccanica della vertebra fratturata e il ripristino dell’altezza del corpo vertebrale producono l’effetto analgesico. Per quanto riguarda le tempistiche di intervento, la diminuzione del dolore con la cementazione percutanea dei corpi vertebrali non mostra una differenza statisticamente significativa tra i gruppi con frattura acuta e frattura cronica ma tuttavia si è notato che nelle fratture acute il ripristino dell’altezza vertebrale è maggiore (quasi il 90% dell’altezza normale). Attualmente il tempo d’attesa non dovrebbe essere inferiore alle 3 settimane 10 secondo le linee guida della società europea di radiologia interventistica e cardiovascolare (CIRSE) pubblicate nel 2017; la vertebroplastica è la I linea di trattamento nei pazienti più anziani mentre la cifoplastica è 2° linea di trattamento nei pazienti più giovani a seguito di evento traumatico recente (7-10 giorni) e con angolo di cifosi locale superiori a 15°.

Rispetto al trattamento conservativo, sia la vertebroplastica che la cifoplastica permettono un miglioramento più rapido della sintomatologia dolorosa misurato tramite scala visuo-analogica (VAS) ed è stato dimostrato che entrambe le procedure migliorino sensibilmente la qualità della vita e la disabilità fisica già dopo i primi tre mesi dall’intervento; tale differenza tra trattamento conservativo e chirurgico a 12 mesi tende però a ridursi poiché i pazienti non operati migliorano comunque con il passare del tempo (probabilmente per il consolidarsi della frattura).

Sia la vertebroplastica che la cifoplastica non evitano una successiva VCF; tuttavia, si hanno risultati discordanti a seconda delle casistiche probabilmente a causa delle disomogenee caratteristiche dei pazienti studiati. Le fratture successive hanno percentuali maggiori di fratture totali e adiacenti nella cifoplastica (20,3% e 14,5% rispettivamente contro il 10,2% e 7,2% della vertebroplastica). Va ribadito che vertebroplastica e cifoplastica sono procedure efficaci e sicure i cui effetti positivi si protraggono nel tempo quando effettuate per fratture osteoporotiche o neoplastiche e praticate in accordo agli standard pubblicati. Dal punto di vista biomeccanico 2 ml di PMME sono sufficienti per ripristinare la resistenza ossea del corpo vertebrale ma è stato calcolato che la dose minima di cemento necessaria per ristabilire la resistenza è il 16% del volume vertebrale, mentre quella che occorre per ripristinare la durezza è pari al 30%. Poiché i somi vertebrali hanno volumi differenti a seconda del segmento interessato, bisogna tener in considerazione il livello da trattare. Non c’è correlazione statisticamente significativa tra fuoriuscita di cemento dal corpo vertebrale (leakage) o discale e severità della frattura, angolo di cifosi, livello trattato, età o sesso del paziente. La fuoriuscita del cemento nel disco vertebrale è la più frequente complicanza delle tecniche di vertebral augmentation e occorre maggiormente nei casi di difetto corticale della limitante somatica superiore. L’utilizzo del PMMA può provocare reazioni avverse durante la polimerizzazione (reazione esotermica) e avere effetti tossici. Il PMMA ad alta viscosità risulta più sicuro ed efficace nella pratica clinica consentendo una significativa riduzione del tasso di leakage e quindi delle complicazioni correlate); all’interno del corpo vertebrale, il PMMA diventa un corpo estraneo inerte con scomparsa del turnover metabolico osseo. Per questo motivo nuovi cementi biocompatibili, biodegradabili, bioattivi e osteoconduttivi sono oggetto di numerosi studi biomeccanici e clinici sperimentali per cercare materiali alternativi al polimetilmetacrilato (PMMA), studiare l’utilizzo di scaffolds di fibrina e cellule staminali, utilizzare farmaci anabolici ossei somministrati direttamente all’interno del corpo vertebrale. Il cemento osseo ideale dovrebbe essere riassorbibile, non tossico, polimerizzare a bassa temperatura, biomeccanicamente simile all’osso, bioattivo.

Tutta la copiosa letteratura internazionale inerente alle cementazioni percutanee conclude i propri articoli rimarcando la necessità di studi clinici randomizzati e linee guida condivise a livello multispecialistico e intersocietario.

Al trattamento chirurgico si accompagna la necessità di iniziare un trattamento anti osteoporotico adeguato rispetto al turnover metabolico dell’osso:

• antiriassorbitivi: bisfosfonati. In particolare, l’alendronato ha mostrato la riduzione del 87% del rischio di nuove fratture vertebrali a 3 anni in donne con pregresse fratture (p<0,001 vs placebo);
• anabolici: teriparatide. Riduzione del 70% del rischio di nuove fratture vertebrali;
• biologici: denosumab e romosozumab. Riduzione del 68% del rischio di nuove fratture vertebrali (p < 0.001).

Tutti questi farmaci hanno mostrato la propria efficacia nel ridurre il rischio fratturativo e nel migliorare la qualità della vita.

In conclusione, il trattamento appropriato delle fratture vertebrali da fragilità richiede la comprensione dell’effetto della malattia sulla qualità e sulla densità dell’osso e sul processo di guarigione della frattura. L’attenta riesamina delle pubblicazioni scientifiche valida come efficace e sicuro l’utilizzo delle procedure mini-invasive della vertebro- e cifoplastica nel trattamento dei crolli vertebrali sintomatici ma prima di utilizzare tali metodiche bisogna sempre tenere ben presente che le procedure interventistiche di cementazione percutanea non curano la sottostante condizione metabolica di fragilità ossea; esse devono essere praticate solo dopo aver prescritto almeno tre settimane di trattamento conservativo. I risultati migliori si hanno quando vengono associate alla terapia antiosteoporotica e alla fisioterapia. Il trattamento delle VCFs esige un’accurata conoscenza dei principi di fisiopatologia e biomeccanica del rachide e andrebbe eseguito da un team multidisciplinare (Fracture Unit) affidando successivamente il paziente ai Fracture Liason Service in cui verranno inseriti in programmi di trattamento e prevenzione secondaria per ridurre il rischio di nuove fratture da fragilità.