Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Con scoliosi dell’adulto si intende una deviazione laterale e permanente della colonna vertebrale sul pianofrontale associata a fenomeni di strutturazione anatomo-patologica quali la rotazione e la deformità cuneiforme dei corpi vertebrali che il paziente non riesce a correggere volontariamente¹.

Si tratta di una patologia estremamente diffusa, che colpisce circa il 3-8% della popolazione, con una prevalenza nel sesso femminile e nei pazienti di età superiore a 60 anni².

Nella scoliosi dell’adulto è necessario distinguere tra quadri determinati dall’evoluzione con l’età di scoliosi idiopatiche dell’adolescenza non trattate e scoliosi degenerative “de novo”. Le prime sono il risultato di scoliosi che peggiorano per aggravamento passivo, a causa dei fenomeni di usura legati all’invecchiamento. Le seconde invece si individuano nei soggetti adulti per fenomeni di degenerazione della struttura dei dischi intervertebrali, delle articolazioni interapofisarie e delle strutture ligamentose-muscolari. Questa differenza si evidenzia considerando l’anatomia patologica della colonna, le curve con molti livelli vertebrali coinvolti e con una severa componente rotatoria sono da attribuirsi a scoliosi adolescenziali evolute in età adulta. Invece, scoliosi con pochi livelli vertebrali coinvolti, con componente rotatoria scarsa e con la presenza di estesi fenomeni degenerativi sono più probabilmente da attribuire a scoliosi degenerative. Queste ultime presentano una localizzazione prevalentemente lombare, con una marcata componente di traslazione laterale, e sono frequentemente associate a spondilolistesi degenerativa e/o stenosi centrale e foraminale.

Diversi autori hanno studiato la scoliosi dell’adulto da un punto di vista eziologico, tra questi Aebi 3 le ha distinte in tre tipi:

• tipo 1: scoliosi degenerative primarie (de novo), che si sviluppano durante l’età adulta, in assenza di precedente scoliosi giovanile, senza che sia possibile risalire alla causa che le ha determinate;
• tipo 2: scoliosi idiopatica dell’adolescente nell’adulto, che quindi è il risultato di una scoliosi presente già in età dell’accrescimento e progredita nel tempo per aggravamento passivo;
• tipo 3: scoliosi degenerativa secondaria a patologie extravertebrali muscoloscheletriche (dismetrie degli arti inferiori, obliquità del bacino) o sistemiche (osteoporosi).

Il paziente affetto da scoliosi dell’adulto riferisce episodi di lombalgia periodici, con inizio riferibile a molti anni prima. La caratteristica clinica di questi pazienti è il progressivo aumento della durata del dolore e la diminuzione della durata degli intervalli liberi da dolore. Si tratta quindi di un dolore cronico con riacutizzazioni ricorrenti.

Il dolore si localizza a livello dei processi spinosi dei livelli vertebrali interessati, con irradiazione a livello dei relativi muscoli paravertebrali. Questo cessa con il riposo e con la posizione supina, aumenta durante la giornata e con il carico. È un dolore gravativo, costrittivo, raramente lancinante.

Il dolore può essere irradiato agli arti inferiori quando c’è una compressione di una radice nervosa emergente. Si tratta di un dolore che segue i dermatomeri, ovvero i territori di innervazione della radice compressa, soprattutto nella parte prossimale del dermatomero, mentre nella parte distale tendono a prevalere le parestesie e le disestesie ⁴. La presenza di estesi fenomeni degenerativi può risultare in una stenosi del canale vertebrale con compressione del midollo spinale. In questo caso il dolore può aggravarsi durante la deambulazione, con gradi decrescenti di autonomia, e regredire dopo il riposo configurando un quadro di claudicatio neurogena. In questo caso, il dolore migliora con la flessione del rachide, che aumenta il diametro del canale vertebrale e dei forami, configurando il cosiddetto segno del carrello della spesa.

La valutazione di un paziente con sospetta scoliosi dell’adulto inizia con l’anamnesi ^5,6: questa deve raccogliere informazioni sull’eventuale presenza di patologie familiari o a carattere ereditario che colpiscono l’apparato muscolo scheletrico, come la scoliosi idiopatica, le distrofie muscolari, la malattia di Marfan, le neurofibromatosi, ma anche patologie specifiche come la displasia congenita dell’anca o il piede torto congenito. Può esser utile indagare circa precedenti traumi, infezioni, neoplasie, perdita o aumento di peso o pregressi interventi chirurgici.

Il paziente deve esser valutato per intero, dall’atteggiamento del collo, alla posizione del bacino, alla lunghezza degli arti inferiori. Va posta particolare attenzione all’assetto corporeo (sovrappeso od obeso), alla presenza di lesioni cutanee o di cicatrici da precedenti interventi chirurgici.

Durante la visita il medico si deve porre alle spalle del paziente, e valutare il rachide sul piano frontale: l’asimmetria delle spalle, delle scapole, dei triangoli della taglia e la presenza del gibbo sono caratteristiche delle scoliosi dell’adulto da scoliosi idiopatica progressiva ma poco presenti nelle altre tipologie di scoliosi dell’adulto, dove solo pochi segmenti vertebrali sono coinvolti e solitamente a livello lombare.

Sul piano sagittale i pazienti presentano una diminuzione della fisiologica lordosi lombare che causa un disallineamento del piano sagittale globale. I pazienti con disallineamento sagittale globale riferiscono affaticabilità precoce, difficoltà nel mantenere la stazione eretta e spesso necessità di utilizzare le braccia come supporto.

Chiedendo al paziente di flettersi anteriormente, posteriormente e lateralmente si noterà spesso una rigidità marcata del rachide, tipico delle scoliosi degenerative. Quando alla rigidità si somma la presenza di una discopatia grave o di una stenosi segmentale, i movimenti sono ulteriormente limitati per motivi antalgici. Infatti, il dolore si aggrava durante l’estensione del rachide mentre si allevia durante la flessione anteriore del tronco.

La ricerca di punti dolorosi alla palpazione è parte dell’esame obiettivo: la digitopressione delle spinose lombari e dei muscoli paravertebrali può provocare dolore, in particolare in corrispondenza dell’emergenza delle radici nervose lombari (segno di Delitala).

L’identificazione clinica di una radice sintomatica dipende dalla conoscenza dei dermatomeri, che sono aree cutanee la cui innervazione sensitiva dipende dalle singole radici spinali: toccando il paziente bilateralmente e seguendo i dermatomeri si riesce a valutare l’eventuale presenza di sintomi sensitivi e la radice corrispondente coinvolta.

La valutazione clinica della forza muscolare si fonda sul fatto che l’innervazione di ogni muscolo dipende da una o massimo due radici spinali⁴, in questo modo si può valutare la funzionalità di una radice spinale testando il muscolo corrispettivo. I test sono effettuati facendo fare determinati movimenti al paziente, prima senza resistenza e poi contro resistenza dell’esaminatore, attribuendo un punteggio da 0 a 5 secondo la scala MRC⁷.

Nella valutazione delle radicolopatie è necessario considerare anche i riflessi osteo-tendinei in quanto possono essere ridotti o aboliti a seconda della gravità della radicolopatia. Nelle mielo-radicolopatie, oltre alla ipovalidità o abolizione del riflesso, si può avere iperriflessia distalmente alla lesione con il segno di Babinski positivo.

Alla fine dell’esame obiettivo si eseguono le manovre di stiramento delle radici spinali, chiamate manovra di Lasègue e manovra di Wassermann. Nel caso di irritazione radicolare, la manovra evoca dolore simile al dolore che il paziente prova durante gli attacchi acuti.

Bisogna comunque specificare che, oltre al dolore e ai deficit neurologici, i pazienti con scoliosi dell’adulto lamentano frequentemente una riduzione della resistenza alla deambulazione e della qualità di vita, strettamente correlate al progressivo squilibrio sagittale e frontale. Non di rado la deformità rappresenta anche una fonte di disagio estetico e psicologico, con ripercussioni sul benessere emotivo e sociale. La valutazione clinica deve quindi integrare l’analisi dei sintomi algici e neurologici con quella dei deficit funzionali e dell’impatto globale sulla vita quotidiana, avvalendosi di strumenti validati come l’Oswestry Disability Index (ODI), lo Scoliosis Research Society Questionnaire (SRS-22) e lo Short Form-36 (SF-36).

L’esame di primo livello nel sospetto di scoliosi dell’adulto è una radiografia panoramica del rachide in toto da eseguire in piedi in proiezione antero-posteriore e laterale ⁸.

La radiografia panoramica in antero-posteriore del rachide in toto permette di identificare la curva primaria (o le curve primarie), le curve di compenso, valutare l’entità della curva, la sua strutturazione e la sede. La proiezione laterale serve invece a valutare le curve sul piano sagittale, in particolare la cifosi toracica e la lordosi lombare, e il bilanciamento globale della colonna vertebrale del paziente.

La TC della colonna è riservata alle curve con indicazione chirurgica, con l’obiettivo di analizzare in dettaglio la morfologia vertebrale, identificare eventuali sinostosi – che causano rigidità della curva – o anomalie congenite e studiare la conformazione e il calibro dei peduncoli ai fini della pianificazione chirurgica. La RMN è inoltre indicata quando il sintomo prevalente del paziente è rappresentato dalla radicolopatia e/o dalla claudicatio, allo scopo di valutare la presenza di stenosi o di altre alterazioni di carattere degenerativo eventualmente responsabili della sintomatologia.

Il trattamento della scoliosi dell’adulto dipende dai sintomi e dall’entità della curva. Il primo approccio prevede di trattare il dolore e l’eventuale radicolopatia ed è basato sul riposo, sulla somministrazione di farmaci e sulla riabilitazione 3. Il riposo può essere consigliato solo per brevi periodi e l’utilizzo del corsetto deve essere consigliato con attenzione in modo da evitare la perdita dei meccanismi di compenso del rachide. La terapia farmacologia antiinfiammatoria nella lombalgia cronica, specie se in presenza di artrosi deve essere protratta per più tempo, pertanto risultano utili farmaci a lunga emivita o a rilascio prolungato con singola somministrazione giornaliera. Rispetto alla lombalgia acuta, nell’adulto è più frequente la necessità di associare farmaci gastroprotettori e di ricorrere ad analgesici centrali, per ridurre l’abuso di FANS. Utile in questi casi anche l’approccio di terapia antalgica con infiltrazioni locali nelle logge paravertebrali di farmaci anestetici locali, analgesici ed antiinfiammatori.

Le sole cure farmacologiche nella lombalgia cronica sono spesso destinate a fallire se non associate alla identificazione delle cause di sovraccarico: la riabilitazione assume un ruolo fondamentale, ma deve esser costruita in maniera mirata. Un programma riabilitativo deve tener conto dell’assetto sagittale del rachide, dell’orientamento della pelvi, della muscolatura e dell’eventuale sovrappeso, con l’obiettivo di riequilibrare le catene muscolari e ridistribuire fisiologicamente i carichi.

Un aspetto cruciale della terapia conservativa è l’ottimizzazione dello stato generale del paziente: la riduzione del peso corporeo, il controllo delle comorbidità, la prevenzione e la gestione della sarcopenia, dell’osteopenia/osteoporosi e della fragilità hanno un ruolo determinante non solo nel migliorare la qualità di vita, ma anche nell’ottimizzare eventuali esiti chirurgici. Questi interventi, infatti, riducono in maniera significativa il rischio di complicanze perioperatorie mediche, infettive e meccaniche. In questo contesto trovano spazio anche strategie mirate alla modulazione del microbiota, al trattamento delle infezioni croniche (ad esempio infezioni urinarie ricorrenti o diverticoliti), alla sospensione del tabagismo, al supporto nutrizionale e psicologico, fino alla correzione di carenze vitaminiche e proteiche.

Il trattamento chirurgico della scoliosi consiste nella correzione della deformità e nella esecuzione di una solida fusione ossea detta artrodesi della colonna in posizione corretta 9. Il trattamento chirurgico è riservato ai pazienti che presentano: Dolore centrale che dura da oltre 6 mesi o dolore periferico che dura da oltre 12 settimane e non beneficia del trattamento conservativo, dolore radicolare continuo e accompagnato da parestesie che inficiano la qualità di vita del paziente, evolutività del quadro neurologico con accertato peggioramento della sensibilità e della forza, claudicatio neurologica.

Come già descritto, parlando della scoliosi nell’adulto è necessario distinguere tra quadri determinati dall’evoluzione con l’età di scoliosi idiopatiche dell’adolescenza non trattate e scoliosi degenerativi “de novo”. Nonostante questa differenziazione sia fondamentale, è altrettanto importante sottolineare come essa possa essere spesso fuorviante. Con l’invecchiamento, infatti, è frequente il riscontro di caratteristiche delle scoliosi degenerative a livello lombare anche nel contesto di scoliosi idiopatiche evolute. D’altra parte, è possibile riscontrare la comparsa di un certo grado di sbilanciamento sagittale della colonna, caratteristica distintiva dell’aggravamento passivo delle scoliosi dell’adolescenza, anche nel contesto di scoliosi degenerative.

Fatte queste dovute considerazioni, le peculiarità chirurgiche del trattamento della scoliosi idiopatica dell’adolescente nell’adulto stanno nella necessità di gestione dello sbilanciamento sagittale qualora presente, nonché dell’alto grado di rigidità del sistema e resistenza alla correzione della deformità.

La rigidità delle curve nell’adulto, infatti, determinata dalla formazione di sinostosi e dalle retrazioni muscolo-tendinee paravertebrali secondarie alla deformità e ad assecondarne le curve. Ciò a sua volta rende le manovre di correzione, sebbene tecnicamente sovrapponibili a quelle utilizzate nel trattamento delle scoliosi dell’adolescenza, molto più complesse e meno efficaci. Pertanto, nell’adulto, sarà molto più frequente la necessità di ricorrere ad osteotomie su più livelli funzionali ad aumentare la mobilità dei segmenti vertebrali.

Il punto fondamentale per una efficace correzione della scoliosi nell’adulto non sta tanto in una completa riduzione delle curve sul piano coronale e assiale, quanto nel ripristino di un profilo sagittale bilanciato. Infatti, la correzione tridimensionale della deformità riduce la tensione muscolare e contribuisce alla riduzione della sintomatologia dolorosa, ma è principalmente lo squilibrio sagittale a determinare le limitazioni funzionali nelle attività quotidiane. Come già descritto, lo sbilanciamento sagittale determina inizialmente uno stato contratturale della muscolatura lombare e un massiccio aumento delle richieste energetiche necessarie al mantenimento della postura eretta, poi progressivamente e contestualmente all’esaurirsi delle capacità di compenso degli altri tratti della colonna e delle altre articolazioni, comporta la riduzione delle capacità di deambulazione autonoma. A tal fine, risulta fondamentale un attento studio preoperatorio dei parametri sagittali della colonna, finalizzato alla pianificazione della correzione. Da questo punto di vista l’obiettivo dell’intervento sarà di ricostituire parametri fisiologici o para-fisiologici ma verosimilmente compatibili con uno stato di equilibrio. Per ottenere questo obiettivo la strategia più efficace è quella di modificare la lordosi in maniera ponderata alla cifosi e ai parametri spino-pelvici preoperatori, con particolare attenzione al nuovo rapporto ottenuto tra lordosi e incidenza pelvica e all’asse sagittale verticale. Nella maggioranza dei casi si assiste in questi pazienti ad una progressiva riduzione della lordosi lombare, pertanto in fase di correzione sarà necessario aumentarla.

Nei pazienti affetti da scoliosi degenerativa, oltre alla correzione della deformità, sarà frequente anche la presenza di sintomatologia dolorosa e neurologica determinata da stenosi vertebrale e instabilità della colonna lombare.

Quadri di mielopatia e radicolopatia, sono in questi pazienti la naturale conseguenza dei processi degenerativi a carico della colonna lombare e delle strutture limitrofe. Il trattamento chirurgico, pertanto, oltre ad essere finalizzato alla correzione della deformità coronale e sagittale, nonché alla riduzione di eventuali listesi degenerative, non potrà prescindere anche dall’aggiunta di un tempo neurologico di liberazione delle radici nervose e del canale ristretto. A tal fine sarà spesso necessario ricorrere a strumentazioni in grado di permettere artrodesi molto stabili circonferenziali, costitute da viti peduncolari, barre modellate in lordosi e cages inter-somatiche, con l’obiettivo di aumentare la stabilità del sistema, mantenendo la correzione coronale e soprattutto sul piano sagittale.